胸痛有多可怕?
胸痛是急診最常見的就診症狀之一。隨著生活節奏的加快以及人口老齡化的加劇，胸痛患者越來越多，發病率約爲15.5/1000人。據統計，在急診就診的患者中，因急性胸痛就診的患者高達4.7%，而致命性胸痛占到胸痛患者的30%左右。
胸痛最常見的原因之一是心肌梗死，據最新統計，我國每年新發心肌梗死患者近100萬，城市居民急性心肌梗死死亡率爲60.29/10萬，農村居民急性心肌梗死死亡率爲78.65/10萬，且呈逐年增加趨勢，是我國第一大死亡原因。除此之外，急診胸痛還包括主動脈夾層以及急性肺栓塞等致命性疾病。然而胸痛症狀因比較常見、持續的時間不長或者程度尚可以忍受等常常被忽視，延誤了最佳的治療時機｡因此，正確認識胸痛對人民的生命健康安全至關重要。
什麽是胸痛？
胸痛不僅指胸前區的疼痛，也包括胸前區不適感，患者常主訴悶痛、撕裂樣痛、刀割樣痛等，但也有患者表現爲胸前區緊縮感、燒灼感、壓榨感以及一些難以描述的症狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的範圍內，但有時可放射至颌面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部等。通俗地說，大多數真正的胸痛，程度比較劇烈，一定程度上限制你的正常活動。如果發生急性心肌梗死，即使是個忍耐力比較強的人，但仍會感到胸部明顯的不適感，在一定時間內無法正常行走，工作，睡覺等。
如何初步評估胸痛，減少焦慮和烏龍，更不能耽誤病情！
1、“胸痛患者身體的基礎疾病或基本情況如何？”
高血壓，高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、心腦血管疾病家族史等常見心腦血管的基礎疾病和高危因素，具有以上高危因素越多，胸痛是心血管疾病的概率越大。或者存在其他少見的一般情況則考慮其他疾病的可能，如過度消瘦的年輕人易發生氣胸，老年人及體弱人群易發生帶狀疱疹，長期臥床、長途航空或乘車旅行等易發生下肢血栓而導致肺栓塞，有老慢支病史者易合並肺炎；更年期焦慮的女性易患心髒神經官能症等。
2、“什麽情況下出現胸痛？”
在劇烈運動、勞力、情緒激動後或者冬季晨起時出現胸痛需要警惕其嚴重性，是心肌梗死的可能性較大；相反在靜息狀態下出現且程度不劇烈，是心血管疾病的概率低；如在深呼吸時、咳嗽時出現胸痛，考慮氣胸、肺炎、胸膜炎等肺部疾病的可能性大，如在搬重物等瞬時爆發力的情況下出現，緊接著肢體活動、體位改變後再次反複出現胸痛，是肌肉拉傷、骨骼損傷等可能性大；如果是皮膚摩擦引起疼痛，是帶狀疱疹可能性大，多伴有皮膚疱疹；夜間臥位容易出現，坐位或者站立位改善，考慮胃食管反流可能性大，多伴有反酸嗳氣等不適。
3、“胸痛的部位在哪裏？”
首先要明確胸痛可不可以定位，通常心髒疾病引起的疼痛無法准確定位，只能描述胸骨中上部分或者心前區一片區域，巴掌大小。如准確定位在胸部某一個位置，一個指頭大小，一個准確的小區域，大概率爲局部骨骼肌肉受損或者神經痛，因爲表皮神經可准確定位，而內髒神經痛往往不能定位。其次胸痛位置會不會變化，多次心絞痛發作，胸痛的位置相對固定，而胸痛位置呈遊走性通常不是心絞痛。還有，胸痛明確位于後背，需要警惕主動脈夾層；胸痛的同時伴有咽喉部緊縮感、牙痛或者左後背痛，則考慮心絞痛的可能性大，但必須強調這些部位不適與胸痛同時出現，且程度較爲劇烈。
4、“胸痛發作的程度、性質如何？”
胸痛程度越重往往持續的時間越長、疾病嚴重程度越重，哪怕時間持續不長，也需要引起高度重視。心肌梗死或主動脈夾層引起的疼痛，通常極爲難以忍受，常用瀕死感來形容，後者多數情況下有更具特征性描述—後背劇烈的撕裂感。臨床上較爲常見針刺樣、放射樣、閃電樣疼痛均爲神經痛可能性大。
5、“一次胸痛發作持續的時間多次？”
多數冠心病引起的心絞痛持續數分鍾，休息後自行緩解；而如果加重致急性心肌梗死則通常持續30分鍾以上，但持續數小時後因心肌心包徹底壞死而緩解。主動脈夾層引起的劇烈疼痛持續時間更長，通常可達數十小時。另外胸痛近持續數秒鍾的多爲神經痛或者局部骨骼肌肉的瞬時的牽拉；還有胸悶程度較輕但持續半天或數天，多爲非特異性胸痛，通常與天氣、休息不佳或者輕度情緒波動相關。
常見的三大致病因素引起的急性胸痛
1、心肌梗死：心肌梗死導致的心絞痛是胸痛最常見原因。典型的心絞痛位于胸骨後，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、颌面部、肩背部、雙上肢或上腹部。如果程度未達到心肌梗死，僅爲穩定性心絞痛，一般持續數分鍾，休息或含服硝酸甘油後3~5 min內可緩解。而心肌梗死胸痛持續時間更長，常常超過30 min，性質也較劇烈，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現。需注意高齡、糖尿病等患者症狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道症狀爲主要表現，尤其多見于下壁心肌梗死。
2、肺栓塞：體循環的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支稱爲肺栓塞。常常發生于手術後、創傷或骨折、惡性腫瘤、長期口服避孕藥、妊娠、長期臥床、長期航空或乘車旅行等患者。常常表現爲胸痛、咯血、煩躁不安、呼吸困難甚至有瀕死感等；部分患者會伴有暈厥或意識喪失。
3、主動脈夾層：主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂，主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離。患者常以驟然發生的劇烈胸痛爲主訴，疼痛多爲“撕裂樣”或“刀割樣”難以忍受的持續性銳痛或瀕死感。可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現。
時間就是生命，及時就診可拯救生命
1、冠心病，是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的簡稱，其實就是在我們的冠狀動脈血管壁上出現斑塊，這種斑塊就像水管裏的水垢會堵塞水管一樣，若血管斑塊日積月累，不斷加重導致血管堵塞70%以上，通常引起堵塞遠端的血液減少，那血液中供應心髒的營養和氧氣就不足以滿足心肌代謝的需求，就會導致心絞痛的發生。（見圖1示）部分情況下，動脈粥樣硬化斑塊會破裂，而繼發的血栓會突然完全堵塞血管，導致心肌梗塞的發生，嚴重危及我們的生命安全。實驗研究顯示心血管閉塞40分鍾後壞死面積約爲缺血總面積的30%，閉塞3小時約爲50%，閉塞6小時約爲70%，閉塞24小時約爲80%。爲此閉塞的時間越長心肌壞死面積越大，其死亡率也越高。從心肌梗死發生到打通堵塞血管，如果在120分鍾內（即“黃金救治120分鍾”），絕大部分心肌可免于壞死。心肌再灌注治療每延遲1h患者病死率將增加10%。
圖1 冠心病血管堵塞示意圖
2、主動脈夾層，因爲主動脈血管內膜的撕裂，而出現了破裂口，血液通過破裂口進入血管中膜，而出現真假兩個腔道，隨後再進一步的擴展和撕裂，形成了一個夾層。（見圖2-3）主動脈夾層一旦發生，病情就極爲凶險，可導致瞬間死亡，特別是A型主動脈夾層，A型夾層發生後每小時死亡率增加約1%；24小時死亡率爲33%；48小時的死亡率爲50%；一周內死亡率高達80%。
圖2 主動脈夾層血管冠狀面示意圖
圖3 主動脈夾層血管橫斷面示意圖
3、肺栓塞，簡單來講就是由于各種栓子，如血栓（肺血栓最常見）、脂肪顆粒、羊水、空氣、腫瘤等栓子進入肺動脈系統並阻塞肺動脈，引起供氧機制障礙，造成機體缺氧而出現的臨床和病理生理綜合征。（見圖4示）全球肺栓塞年發病率約爲1/1000人，近20%的患者在發病90天內死亡。通常情況下，血栓越大死亡率越高；引起肺栓塞的基礎疾病越多越複雜，死亡率越高。
圖4 肺栓塞肺動脈血栓栓塞示意圖
三大致命胸痛的治療：
三大致命胸痛均起病急、進展迅猛，一旦懷疑或確診，需及時就醫治療，一般救治原則：絕對臥床休息，避免用力，保持大便通暢；藥物治療給予鎮痛、控制血壓，以降低進一步加重風險；根據不同病因給予相應治療手段。
冠心病、心肌梗死主要依賴植入冠脈支架治療。該技術就是通過造影明確血管堵塞的部位，並通過傳送系統把支架支撐在堵塞部位，使得血液能通過堵塞部位，滿足遠端心肌的需求，從而緩解心肌缺血引起的胸痛。由圖可見，支架不是一個“柱子”，把血管“支”起來，更像是“管子”，緊緊“嵌”在血管壁上的，不存在支架“倒了”“移位了”的說法（見圖5示）。目前支架技術已經成爲目前治療嚴重冠心病的主要手段。
圖5 冠狀動脈支架植入示意圖
主動脈夾層的治療主要依賴外科手術和支架植入術。累及升主動脈的A型主動脈夾層，都應當考慮外科手術治療。通過手術治療，可以充分消滅主動脈夾層的破口，將糟脆損傷的主動脈替換爲人工血管，重建受損傷的分支血管，並且用覆膜支架充分擴張主動脈血管的真腔，改善器官組織的血液供應。對于一部分不累及升主動脈的B型夾層，還可以采用腔內支架的方式，與冠心病的治療原理相似，用更小的創傷，來解除夾層破裂的風險。（見圖6示）
圖6 主動脈夾層支架植入示意圖
肺栓塞的一般情況下，會給予患者支持、對症治療，如通過吸氧改善缺氧狀況，靜脈補液以補充血容量等，盡可能保證並維持患者生命體征正常。其次根據檢驗指標和檢查以及機體狀態，采取對應治療措施。如采用肝素、華法林、利伐沙班等藥物進行抗凝治療，讓血液變得稀薄而不再容易凝固；或者病情危急時，應用尿激酶等藥物進行溶栓治療，使得已經凝固的血栓溶解開，但出在出血等風險，若存在禁忌症還可進行相應手術治療。
總之，胸痛發作需要引起我們的高度重視，然而其病因衆多，最重要的是識別三大致命胸痛的特點，如出現類似情況，應及時撥打120，把握胸痛搶救的黃金時間，及時就診以最大程度的降低死亡率。
