本文來源：中華內科雜志, 2024,63(5) : 434-438.
本文作者：周然 尹萬紅 楊呂 王小亭 晁彥公 何偉
“查房”是醫療工作中最主要的內容之一，著名的協和醫科大學內科大查房有百年曆史，醫生或護士在醫院病房裏對患者進行巡視和檢查，以了解患者的病情和治療效果，及時發現和解決患者的問題和需求。其實質是醫護團隊主動進行目的性信息收集，在更具經驗豐富的上級醫生的主導下進行分析與討論，明確診斷並制定治療方案的過程。其過程看似簡單，實則需要標准而細致的步驟設定才能進行全面、高效的查房。臨床查房是從主動全面采集臨床信息開始，其內容應至少包括病史問診、查體、輔助檢查等，通過主動獲取上述信息，可初步完成對患者病情的判斷和診斷，進而制定後續具有針對性的診療措施、設定時效性診療效果、考核目標等；而上級醫生亦可通過這樣的標准化查房流程，培養臨床經驗欠佳的年輕醫生的信息采集能力、臨床邏輯思考能力、語言組織溝通表達能力等。
重症患者的救治更需要高質量的查房，系重症學科及患者特點決定的。重症是各種疾病和損傷發展至死亡前的共同階段，患者存在多髒器功能障礙，常無法主動訴說疾病過程及感受，且病情信息量大，救治過程涉及髒器支持、保護、病因治療等多項內容，對經治醫生的專業性、多學科團隊協作要求更高，救治時效性更強[3, 4]。因此，通過查房的方式集中分析討論、建立共同認知，並在醫療組長的主導下形成合理的救治方案，提高救治效率，保障救治質量。
因此，高質量的查房能明確救治的關鍵點，決定病情的進展方向，提升救治效率和減少救治成本，具有非常重要的價值。現結合筆者團隊的實踐經驗，論述重症查房的內容、目的、人員和實施方法等方面的思考和探索。
一、重症查房的理論基礎和內容
明確重症的理念基礎，對查房非常重要。“重症”的字面意思是一系列反映病情危重及髒器損傷的“症狀”，其實質是以心肺爲核心的多髒器和系統障礙，並相互惡化急劇加重，本質是髒器功能單元廣泛損傷量變引起質變。重症的發生發展，是從傷害至多髒器障礙的過程。“五環節架構”可以解析該過程，即“不同基礎情況的患者受到不同類型的原發疾病及損傷的傷害，同時引起了不同的機體反應失調（免疫炎症凝血失調、神經內分泌失調、代謝生物能失調等），導致了全身性病理生理紊亂和髒器功能單元損傷，在不同醫源性傷害的打擊下，導致了不同的重症”，即“基礎病因、原發病因、重症病因、醫源性傷害、重症類別”五個環節，稱“五環節架構”。因此，重症查房應包括以下主要內容：
1.明確重症診斷：診斷是治療的前提，因此，查房時需根據臨床信息進行辨析，目前患者存在哪些系統和髒器障礙，哪些是主要矛盾，哪些是協同矛盾，其各自發生的機制爲何，可通過對傳統臨床信息的梳理（症狀、體征、當前的輔助檢查等）結合血流動力學等監測指標進行系統歸納和分析。根據重症特征，診斷應包含以下幾個層面：（1）基礎疾病診斷：如患者存在的常年需要接受醫療治療的疾病，和/或可能對本次疾病加重有影響的各類疾病；（2）原發病因診斷：導致患者本次急性加重疾病的診斷，包含感染、創傷、大手術、胰腺炎等；（3）重症病因診斷：如感染相關性炎症反應失調、超敏反應綜合征等；（4）系統、髒器障礙及重症綜合征診斷：如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克、急性腎損傷（AKI）、急性肝損傷等；（5）根據所有客觀異常指標增加其他診斷：包括無法用單一疾病單獨解釋的髒器系統功能障礙，需要再搜尋病因的特殊待診狀態，特殊要求需要單獨診斷者，藥物及檢查相對應診斷等。
2.明確重症機制：機體髒器基礎儲備及免疫狀態、傷害的性質和程度、機體反應的類型和強度、全身紊亂的類型及醫源性傷害等均可參與重症的形成。然而每位患者的主要機制可能不同，有的以直接傷害爲主導致髒器障礙，稱爲“直接重症”；有的以感染引發的炎症失控爲主，歸屬于“繼發重症”，如膿毒症。因此，對每位患者進行重症機制分析，能使醫生對其發展爲重症的關鍵環節有清晰的認識，稱爲“重症畫像”。
3.制定層次化治療方案和目標：明確了重症診斷及重症機制後，即可制定模塊化治療方案，包括如何支持和保護髒器、治療全身病理生理紊亂、調節機體反應、治療原發病因、調節基礎情況以及減少醫源性傷害等。根據每位患者的不同重症機制，治療上會重點突出，體現優先性和時間緊迫性，將治療方案分出層次，稱爲“層次化治療”。“優先性”並非著重時間早晚，而是強調關注度和治療強度；一般而言，原發病因治療和重症病因治療優先于病理生理層面的治療，如在無有較好的感染竈引流和炎症調控下，液體複蘇與血管活性藥物並不能改善患者結局。確立層次化治療方案後，需根據重症主要矛盾選定監測指標，制定治療目標。
4.任務分配和考核：不同的治療措施需分配到不同身份的醫務工作者，如管床醫生、呼吸治療師、護士等。任務分配需根據其難易程度及各人員的勝任能力，必要時可安排多人形成團隊進行實施，以避免診療任務落實得差強人意。爲確保任務高效落實，亦要制定考核計劃，每一項治療條目均需制定醫療組認爲合理的、符合患者病情的完成時間點，及具體的完成目標。以任務清單的形式管理，讓各崗位明白具體做什麽，在何時內達到什麽目標。在規定時間內反饋或主動考察治療目標是否達到，以使下一次查房進行修正。
如：青年男性患者表現爲血壓降低、乳酸升高、肢端冰涼、毛細血管再充盈時間延長。體檢發現肝區叩痛，體溫39 ℃，經3 000 ml液體複蘇後心率130次/min，血壓88/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸34次/min，面罩吸氧6 L/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%。查白細胞計數20×109/L，降鈣素原100 ng/ml，血糖20 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。重症超聲檢查示：劍突下下腔靜脈短軸呈橢圓形，呼吸變異度大，全心動力增強呈“接吻征”，左右心室壁收縮運動不協調，主動脈血流速度時間積分（velocity time integrate，VTI）15 ml，鼻煙窩動脈阻力指數呈低張力狀態，雙肺彌漫超聲肺間質綜合征；右肝見直徑4 cm液實性混雜回聲區。上述信息按照“五環節架構”鑒別分析獲得“畫像”：基礎有糖尿病的青年患者，在血糖控制不佳的情況下（基礎病因）出現了可疑肝膿腫（原發病因），引起了以炎症反應失調、應激失調和代謝生物能失調爲主的機體反應失調（重症病因），在不合理的液體複蘇等幹預下（醫源性傷害），出現了膿毒性休克和急性呼吸衰竭（重症類型），表型分別爲低張力、高驅動、容量相對不足和雙肺彌漫間質性水腫（表1）。厘清了治療目標分別是控制血糖（血糖目標），抗感染治療（降鈣素原、白細胞計數下降，膿腫液化縮小），機體反應調控（白細胞介素6、心率、體溫降低，外周血管張力恢複、心髒收縮模式恢複協調，心髒收縮動力恢複正常），休克糾正（乳酸，毛細血管再充盈時間恢複正常等），呼吸衰竭好轉（氧合指數改善，呼吸頻率恢複正常等），使得發生重症的機制和層次化治療更加清晰。
5.反饋診療及效果評價：反饋包含三個方面，（1）一線醫生需根據查房制定的時限設定診療目標，進行及時評估反饋，以發現患者設定的診療方向是否合適，或患者是否出現新的病情變化，若出現則可能需要再次制定新的診療計劃。（2）醫療組上級醫生須對制定的計劃目標進行定時考核，以避免一線醫生可能出現的診療疏漏或執行力下降等問題。（3）床旁護理團隊需依據醫生制定的臨床指標的目標進行及時反饋，如診療計劃設定目標是平均動脈壓需達到某一水平，可通過床旁提示板書寫目標血壓進行提醒，以方便護理人員隨時觀察診療計劃是否順利推進等。通過以上環節，達成“凡事有交代，件件有著落，事事有回音”。
6. 團隊管理——建立共同認知和貫徹人文精神：重症患者的診療不是一個人能完成的，需要多學科、多方面的人員進行協作。
首先，查房時有相關專科醫生、技術人員如呼吸治療師、臨床藥師、營養師和康複治療師及護理人員等參與。一方面增加信息來源的多樣性和全面性，使得討論和決策時減少知識盲區及思維局限，提高決策准確性和效率，提升團隊執行力；但另一方面，可能會因各部分參加查房人員的知識背景存在差異，導致對重症疾病的認知不一致，進而可能對治療決策産生差異認知和提出錯誤意見。因此通過查房的形式統一對重症疾病的認知，方可做出最爲統一且正確的判斷。
其次，查房參與人員不僅涉及的科室衆多，同時年齡和級別層次亦不同，包括住院醫生、主治醫生、醫療組長、指導教授等。住院醫生因最貼近患者，可進行病情密切觀察，同時初涉臨床，流程化思維未全面形成，因此可能提出一些非常規的臨床觀點，亦可最早發現患者病情和及時獲取最新相關臨床研究成果，提出較多的臨床思考問題；而上級醫生如指導教授，因對所在領域疾病的認識隨著時間的積累，及同一種疾病不同表現形式的積累認知，使其能在疾病認知中提出更爲有深度的見解。這樣的查房，不管是對疾病認知的廣度抑或深度均能全面覆蓋，最終實現臨床醫務工作者統一認知的目的。
需強調的是，臨床診療不僅單純是客觀地認知和分析，同時亦需在整個患者的診療中貫徹人文精神。臨床診療不僅是要對患者進行人文關懷，亦應對患者家屬進行同等的人文關懷。除了尊重患者和家屬的權益和意願外，在充分判斷患者疾病仍有可救治空間時，不應因患方家屬主觀意願糾結而消極治療；確定患者無進一步救治空間，可主動告知患者家屬並合理引導姑息治療，以避免過度的醫療行爲；與患者家屬的溝通要體現出專業度和擔當，不應一味強調病情危重及給出不置可否的模糊選項，而是直接解答家屬問題，逐步讓患者家屬深入認知患者當前病情，基于事實提供明確的診療建議等等。醫學不單純是自然科學，亦是社會科學，在診治重症患者過程中，應將人文精神貫穿始終。
二、查房的參與人員
傳統查房常常以醫生爲主體，采用“三級查房”模式。一線醫師作爲患者信息的直接收集者，需進行當前病情彙報，二線醫生/醫療組長進行信息歸納總結並分析，指導教授則針對關鍵點或疑難點進行點評指導。此模式的優點是一線醫生作爲直接醫囑執行和病情觀察臨床信息收集的主要人員，能通過查房前臨床信息全面地收集和彙報，將病情梳理清晰，爲後續二線醫生及指導教授查房做基礎准備，同時亦可通過該過程，主動鍛煉、形成臨床思考能力；而二線醫生/醫療組長可在一線醫生彙報的基礎上，首先進行查漏補缺，將可能仍不完整或不成體系的臨床信息進一步梳理和歸納，使得患者的病情呈現更加模塊化和清晰化，便于制定和實施具體的診療方案；通過前兩者的病情彙報和梳理，指導教授可精練出重點需關注或醫療薄弱點，並進行重點講解和點評。通過三級查房，層層遞進，直擊患者救治診療要害，同時完成醫療和教學、科研的思維培養。
在不同的救治階段，必要時患者家屬亦應參與診療過程，減少醫患矛盾和誤解。
但是，上述模式對查房組織者提出了更高的要求，須有更廣闊的視野和專科知識、良好的決策思維及溝通能力。
三、重症查房的實施
根據上述查房目的和涉及內容，筆者制定了具體實施策略（圖1）。在整個查房體系裏，將這些實踐內容分成了查房前信息采集階段，查房時診療計劃階段和查房後診療實施階段。
▲圖1 重症查房具體實施策略
1. 查房前信息采集階段：高效、合理的信息收集和分析是最基本環節。爲能高效全面獲取患者當前臨床情況，需要一線醫生及呼吸治療師、臨床藥師、康複治療師、營養師、護理人員，圍繞患者進行各自角度的臨床信息采集。信息並非漫無目的，而是通過信息結構化手段，高效獲取患者的臨床信息。一線醫生可按照患者病情發展的時間線、髒器/系統評估進行采集；而呼吸治療師可著重對患者呼吸系統進行全面評價，包括但不限于呼吸的症狀、查體、血氣分析、呼吸支持和呼吸力學監測、氣管鏡檢查、呼吸相關測試等；臨床藥師可圍繞患者當前用藥種類、療程、療效反饋、藥物不良反應、新發症狀和用藥關系等進行病情梳理；康複治療師可圍繞當前患者可承受情況，制定康複方案（肢體康複、心肺康複、心理康複等）、康複效果反饋、康複風險防範和預警等；營養師圍繞患者當前病情進行營養狀態評價、營養方案制定（種類、量、途徑等）、營養不良反應、營養反饋調整等；護理人員圍繞重症患者護理特點制定護理重點及預警方案等。
2. 查房時診療計劃階段：先由一線醫生按照病情發生發展過程進行病史彙報，並展示出相應的臨床信息，隨後由主治醫生進行必要的信息補充，當然一線人員可能存在梳理不夠全面等情況，甚至當前臨床信息存在時刻變化的狀態，因此，可能隨時需要在上級查房醫生的指導下，立刻至床旁進行信息追加收集。如可能對患者神經系統的評估不夠全面，爲做好進一步診療計劃，可能需要再次、立刻至患者床旁進行評估。當然亦可能存在一線醫生評估能力有限，可通過兩種方式進行指導評估，（1）通過視頻進行遠程指導一線醫生采集床旁信息；（2）可請高年資醫生床旁協同指導信息采集。隨後醫療組長根據具體的臨床信息進行病情分析。
將病情信息進行結構化處理是信息彙總分析的常用有效手段。如同形成思維導圖，再根據重症特點梳理救治要點。“核查清單”常用來引導信息收集和梳理治療要點，使查房效率更高，並避免遺漏。如Vincent提出的“FASTHUG”查房清單、Nickson團隊提出的“FAST HUG IN BED Please”核查清單，旨在突出要點，減少遺漏。這些清單在髒器支持和病理生理治療等角度具有優勢，但對重症溯源、如何引導醫生能在查房過程中搜尋患者診療關鍵等顯得思考不足。
“五環節架構”是目的性信息收集的基本框架，是信息彙總梳理的基本思路，是分析思考的基本模型。對每個“不同”的位點，利用臨床信息進行鑒別所獲得的答案，組合起來即是重症患者的病情畫像。因此，按照“五環節架構”分析和完成重症診斷、重症畫像後，進行診療方案層次化，制定診療目標和設定時間窗等。之後醫療組指導教授根據查房時患者的病情特點，進一步進行深入的知識拓展，包括圍繞該病情未來可能出現的情況或本病其他表現形式進行深入剖析。
3. 查房後實施診療階段：需要一線醫生根據查房時的診療計劃和實施目標逐一按照時間要求進行落實。主治醫生需要對關鍵環節和時間節點進行質量控制，以保障診療措施的完成。若仍在診療計劃落實過程中存在推進阻礙，則需及時彙報上級醫生或醫療組長，以確保診療計劃落地爲前提，堅決推進臨床工作。
綜上，重症患者的查房不是一個形式，而是需要多學科、多層次團隊按照整體、成熟的查房體系進行診療。爲能充分發揮查房時多學科、多層次人員的共同協作能力，不僅要有充分的查房前准備，亦需要有醫療組各成員的通力協作，制定統一的診療方案，更需要診療的切實落地，這樣才能使重症患者真正在重症查房中獲益。
本文編輯：胡朝晖
