【CMT&CHTV 文獻精粹】

導語：面對2型糖尿病（T2DM）治療的多重挑戰，美國醫師協會（ACP）發布了最新的臨床指南，爲患者提供了基于最新證據的治療推薦。該指南特別強調了SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑在改善血糖控制及降低心血管疾病和腎病風險方面的顯著益處。同時，考慮到經濟成本和患者偏好，ACP不推薦DPP-4抑制劑作爲添加治療。這一指南將有助于醫生制定個性化治療方案，優化治療效果，同時平衡經濟負擔，確保治療的公平性和可及性。

在應對2型糖尿病（T2DM）這一代謝性疾病不斷增長的負擔時，傳統治療方法面臨諸多挑戰。T2DM患者的病理特征極其多樣，涉及胰島素抵抗、β細胞功能衰退、肥胖和炎症等多重機制。因此，現代治療策略越來越傾向于采用多靶點幹預，以及根據患者的遺傳背景、生活方式和並發症風險定制個性化治療方案。

美國醫師協會（ACP）于2024年4月在《Annals of Internal Medicine》雜志發布了最新臨床指南《Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians》，提供了基于最新證據的治療推薦。該指南強調了新一代降糖藥物，如SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑的重要性，不僅改善血糖控制，還對心血管疾病和腎病等T2DM並發症有潛在的益處。

本臨床指南是基于對2型糖尿病新型藥物治療的有效性和安全性的系統回顧，包括胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑、GLP-1激動劑和葡萄糖依賴性促胰島素多肽激動劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑和長效胰島素，它們可以作爲單藥治療或與其他藥物聯合使用。臨床指南委員會（CGC）使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法進行評估，並優先考慮了以下結果：全因死亡率、主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、因充血性心力衰竭而住院、慢性腎髒病進展、嚴重不良事件和嚴重低血糖。本臨床指南的受衆是醫生和其他臨床醫生，包含的患者群體爲非妊娠成人2型糖尿病患者。

圖：CGC對新型糖尿病藥物與常規治療或安慰劑相比的證據解讀總結

SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑的推薦

ACP在其指南中，基于強有力的證據基礎，推薦SGLT-2抑制劑和GLP-1激動劑作爲2型糖尿病患者的優選添加治療。這些建議背後的理由是這些藥物在臨床試驗中展現出的顯著益處：SGLT-2抑制劑在降低全因死亡率、重大心血管事件、慢性腎病進展以及心力衰竭住院風險方面表現出色；而GLP-1激動劑則在預防全因死亡率、重大心血管事件和中風方面具有積極效果。

經濟成本方面，ACP指出，盡管這些新型藥物的療效顯著，但它們的經濟負擔也不容忽視。根據2021年的數據，SGLT-2抑制劑相比GLP-1激動劑在年均醫療保險支出上更爲經濟，這可能對患者的選擇和醫生的處方決策産生影響。

不推薦DPP-4抑制劑

與SGLT-2抑制劑和GLP-1激動劑相比，DPP-4抑制劑在減少關鍵臨床結果方面的效果並不明顯，且可能帶來額外的風險，如心力衰竭住院和慢性腎髒病進展的風險增加。因此，ACP強烈建議不將DPP-4抑制劑作爲2型糖尿病患者的添加治療選項。

在經濟成本方面，DPP-4抑制劑的成本效益分析並未顯示出其相較于其他藥物的明顯優勢，這進一步支持了ACP的不推薦立場。

經濟成本與患者偏好

經濟成本是患者選擇治療的一個重要因素。ACP的指南中，對于SGLT-2抑制劑和GLP-1激動劑的成本效益進行了細致的考量。盡管這兩種藥物都可能具有中等的成本效益價值，但它們的總體經濟負擔相對較低，尤其是考慮到它們在改善患者預後方面的潛在益處。

此外，患者對于治療的偏好也被充分考慮。在決定治療方案時，除了藥物的成本，患者還會考慮治療的潛在益處、副作用和生活方式的影響。

總結

ACP的指南爲2型糖尿病的治療提供了基于證據的推薦，這些推薦考慮了療效、安全性、經濟成本以及患者的偏好和社會決定因素。SGLT-2抑制劑和GLP-1激動劑因其在改善患者預後方面的顯著效果而被優先推薦，而DPP-4抑制劑則因缺乏療效和潛在風險而不被推薦。這些推薦有助于指導臨床實踐，優化2型糖尿病患者的治療選擇，提高治療效果，同時考慮經濟負擔，確保治療的可及性和公平性。未來應繼續探索這些藥物的長期效果和安全性，以及如何更好地將它們整合到2型糖尿病的綜合治療策略中。

參考文獻：

Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, et al. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med. 2024 Apr 19. doi: 10.7326/M23-2788. Epub ahead of print. PMID: 38639546.

編輯：連翹

二審：清揚

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排版：半夏