近日，國家礦山安全監察局內蒙古局公布《中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“12·18”一般頂板事故調查報告》。

調查報告全文如下——

2023年12月18日21時57分，中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦發生一起一般頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失265.6508萬元。

經調查認定，中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“12·18”一般頂板事故是一起因現場作業人員違章作業造成的生産安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦（以下簡稱金烽寸草塔煤礦）位于內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮，隸屬于中國神華能源股份有限公司，由國家能源集團神東煤炭集團有限責任公司負責管理。設計生産能力450萬噸/年，低瓦斯礦井，水文地質類型爲中等，煤層自燃傾向性爲Ⅰ類容易自燃，開拓方式爲平硐+斜井聯合開拓，通風方式爲中央並列式，通風方法爲機械抽出式。煤礦證照齊全有效，爲正常生産煤礦。

（二）事故發生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置和人員配備情況

金烽寸草塔煤礦配備了礦長、總工程師，分管生産、機電、安全的副礦長和具體負責技術、生産、機電、通風的副總工程師；設有調度指揮中心、安全監察管理辦公室、生産管理辦公室等8個職能科室；設有綜采隊、掘錨一隊、掘錨二隊、掘錨三隊等4個生産區隊；機電隊、運轉隊、通風隊、車隊、智能運維隊、探放水隊、機修廠等7個輔助單位。

2.勞動組織形式

金烽寸草塔煤礦勞動組織形式爲“三八”作業制，生産區隊早班8:00-16:00檢修作業，中班16:00-24:00生産作業，零點班24:00-8:00生産作業。

3.安全規章制度及培訓情況

金烽寸草塔煤礦按照規定建立了全員安全生産責任制，制定了安全生産規章制度。煤礦主要負責人和安全生産管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生産知識和管理能力考核合格證；特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書；其他從業人員經過安全生産教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。

4.事故發生前安全管理情況

（1）綜采工作面安全管理情況。31110綜采工作面煤層厚度3.0米-3.6米，采用走向長壁後退式開采，順槽長2575.64米，工作面寬184.5米，設計采高3.6米，一次采全高，全部垮落法管理頂板，頂板局部裂隙較爲發育。

31110綜采工作面主運順槽采用沿空留巷柔模築砼技術保留巷道，原巷道斷面爲矩形，寬5.4米、高3.6米，斷面積19.44平方米。制定了《31110綜采工作面作業規程》，設計柔模砼牆厚度1.2米（煤柱影響區域1.5米)，留巷寬度4.5米，留巷作爲31111工作面輔運順槽使用。沿空留巷主要施工工藝包括：原巷道補強支護、架後頂板支護柔模支挂、柔模砼牆澆築、單元架支護。工作面端頭支架後頂板在砼牆未澆築前由擋矸支架、鉛絲網、錨索和錨杆共同支護，砼牆澆築後由砼牆、錨索、錨杆和單元架共同支護。作業規程中規定在拉移擋矸支架時，必須優先使用遙控操作，拉移操作前閉鎖31110綜采工作面1號到4號液壓支架，操作人員站在3號液壓支架架後頂梁下操作，在沿空留巷作業段打設錨杆、錨索等施工作業時，嚴禁拉移擋矸支架。

（2）監管部門安全監管情況。金烽寸草塔煤礦日常安全監管工作由鄂爾多斯市能源局負責。2023年計劃檢查12次，事故發生前已檢查15次，共計查處問題和隱患102項，實施行政處罰1次，罰款6.4萬元。

（三）事故發生經過

12月18日15時許，金烽寸草塔煤礦綜采隊技術員劉鵬組織召開中班班前會，綜采隊隊長萬君、帶班副隊長楊中心、采煤技術員梅錦華、班長蘇偉清、柔模組組長賈亞東、支架操作工謝寶山、趙飛、曹雨順等18人參會。會上安排賈亞東負責沿空留巷段柔模吊挂，頂板支護等工作，安排張占雲、張海雷、武建雄、常江等4人進行柔模支挂、柔模砼牆澆築、單元架支護等作業，安排趙飛等人對沿空留巷段2號液壓支架架後頂板進行補網、拉移擋矸支架等作業，要求必須在擋矸支架拉移前完成補網，梅錦華強調了現場作業相關安全注意事項。

16時32分，綜采隊作業人員到達31110綜采工作面開始作業。期間，現場人員按照班前會安排對沿空留巷段頂板進行補強支護，進行了2次補網作業，其它各崗位均正常進行生産和沿空留巷施工作業。

21時57分，賈亞東站在登高平台上進行柔模挂網錨杆的打設以及擋矸支架上方鉛絲網鋪設作業。趙飛站在柔模牆與端頭支架之間操作拉移擋矸支架（此時趙飛所處位置頂板未完成補強支護）。擋矸支架降柱過程中上方頂板受擾動影響離層，冒落的矸石沖破尚未固定在頂板的鉛絲網片，砸到登高平台後又砸到趙飛。

（四）事故現場情況

事故發生在31110綜采工作面主運順槽距31111切眼330米處。事故發生地點頂板有一塊長0.7米、寬0.3米、深0.1米的冒落區域。底板殘存冒落的頂板矸石，最大一塊矸石長0.65米、寬0.25米、厚0.1米。登高平台有被砸的痕迹。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

根據鄂爾多斯市公安局、鄂爾多斯市第二人民醫院出具的材料，確定此次事故共造成1人死亡。

2.直接經濟損失情況

根據金烽寸草塔提供的統計結果，確定截至2023年12月27日，事故共造成直接經濟損失265.6508萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1.事故信息接報情況

12月18日22時6分，梅錦華電話向綜采隊隊長萬君報告了事故情況。

12月18日23時43分，綜采隊副書記施後登向調度室報告。

12月18日23時47分，煤礦調度室向礦長喬振峰報告了事故情況。

12月19日0時38分，喬振峰向國家礦山安全監察局內蒙古局報告。

12月19日0時41分，喬振峰向鄂爾多斯市能源局報告。

2.事故信息響應情況

接到事故報告後，鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法二處等相關部門，第一時間趕赴金烽寸草塔煤礦開展事故應急處置工作。

（二）事故現場應急處置情況

12月18日21時57分，事故發生後，趙飛側躺在底板，身上壓著一塊矸石，在旁邊作業的賈亞東、楊中心、韓志偉立即將矸石挪開，隨後楊中心、韓志偉通過擴音電話通知正在綜采工作面的梅錦華，梅錦華趕到現場後詢問趙飛情況，此時趙飛意識清晰，回答“感覺肚子疼”。

12月18日22時2分，梅錦華電話通知送人車司機王燕龍入井接趙飛等人。

12月18日22時6分，梅錦華電話向綜采隊隊長萬君報告了事故情況。

12月18日22時15分許，現場人員用擔架將趙飛擡到31111綜采工作面切眼位置等待車輛。

12月18日22時33分，于燕龍到達31111綜采工作面切眼位置，隨後立即將趙飛拉運升井。

12月18日23時，趙飛到達地面，隨即被搬移至施後登私家車上，立即送往鄂爾多斯市第二人民醫院。

（三）醫療救治和善後情況

1.醫療救治情況

12月18日23時30分，趙飛被送到鄂爾多斯市第二人民醫院，隨後被送入搶救室。

12月19日0時42分，醫院宣布趙飛搶救無效死亡（死亡原因爲“血容量減少性休克”）。

至此事故救援工作結束。

2.事故善後情況

事故發生後金烽寸草塔煤礦成立了善後工作組，對趙飛家屬進行善後處置及安撫工作。2023年12月27日，趙飛家屬在賠償協議上簽字，善後處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。

（四）事故應急處置評估

1.煤礦應急處置責任落實情況

事故發生後，事故現場人員立即進行了先期處置，將受傷人員運送升井，並立即送往醫院。煤礦接到事故報告後迅速啓動了應急救援預案，開展應急處置工作，並安排專人保護事故現場，向鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善後事宜。

2.政府部門應急處置責任落實情況

鄂爾多斯市能源局接到事故報告後，隨即向鄂爾多斯市人民政府報告，並立即組織相關部門趕到金烽寸草塔煤礦，開展現場應急處置工作。先後組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果及時按規定程序上報，並安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導金烽寸草塔煤礦妥善處置了遇難人員的善後事宜。

3.應急處置評估結論

從事故應急處置總體情況看，事故現場人員先期處置及時。鄂爾多斯市人民政府事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現場管控有序，善後處理工作得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因

趙飛違章站在尚未完成頂板補強支護的區域，違規拉移擋矸支架，擋矸支架降柱過程中頂板受擾動影響離層，冒落的矸石沖破尚未固定在頂板的鉛絲網片砸中趙飛，導致事故發生。

（二）間接原因

1.現場管理不到位

對沿空留巷施工日常安全監管不到位。未及時發現和制止支架操作工站在未完成補強支護的位置違規操作擋矸支架，以及擋矸支架拉移作業與留巷作業交叉作業的違章行爲。

2.技術管理不到位

擋矸支架與砼牆間距離1.3米，頂板暴露面積過大且綜采工作面機頭段頂板與沿空留巷段頂板過渡不平緩，相接處留有高0.3米-0.35米的裸露岩石台階，對現場人員的作業安全造成隱患。

3.安全教育培訓不到位

現場作業人員安全意識淡薄，對屢次違章作業的作業人員教育不到位，對工作面冒頂的重大安全風險研判不足，作業前未確認作業環境安全狀況，冒險進入危險區域，違規操作擋矸支架，安全自保意識差。

4.員工互保聯保不到位

現場管理人員、協同作業人員互保聯保意識差，均未及時制止現場人員進入危險區域違章作業行爲。未發揮相互監督、相互制約、相互提醒的作用，未形成安全生産互保聯保的工作機制。

四、責任劃分和處理建議

事故調查組對7名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，金烽寸草塔煤礦礦長處上一年年收入40%的罰款，予以警告；生産副礦長，暫停《安全生産知識和管理能力考核合格證》，處上一年年收入30%的罰款，予以記過；總工程師，暫停《安全生産知識和管理能力考核合格證》，處上一年年收入20%的罰款，予以警告；綜采隊隊長，吊銷《安全生産知識和管理能力考核合格證》，處上一年年收入30%的罰款，予以撤職；綜采隊副隊長，暫停《安全生産知識和管理能力考核合格證》，處上一年年收入30%的罰款，予以記過；綜采隊采煤技術員，暫停《安全生産知識和管理能力考核合格證》，處上一年年收入20%的罰款，予以警告；對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任。針對事故對煤礦罰款70萬元，撤銷安全生産標准化管理體系等級。

五、事故主要教訓

（一）安全風險研判和隱患排查不到位

綜采工作面頂板與主運順槽頂板相接處留有高約0.3米-0.35米裸露岩石台階，但現場未及時采取措施處理，給液壓支架後的沿空留巷作業埋下頂板離層的安全隱患。作業人員安全自保意識差，作業前未確認作業環境安全狀況即進入危險區域作業。現場人員對于對新工藝中存在的安全風險研判不到位。

（二）煤礦安全管理混亂，崗位職責不清

沿空留巷組作業人員與采煤組作業人員配合不默契，未及時提醒或制止趙飛違章作業行爲。現場存在交叉作業的現象，綜采隊對沿空留巷組及采煤組作業人員在作業配合方面職責未明確，安全管理職責未壓實。

（三）危險源辨識不全面，技術管理混亂

編制作業規程時未對頂板暴露面積過大等危險源進行辨識和評估，未提出針對性的安全技術措施，現場作業人員未認真落實規程、措施、制度的相關規定。

（四）安全培訓缺失，自保互保能力差

作業人員未嚴格執行作業規程、操作規程的規定，作業前未檢查頂幫作業環境，人員站位不規範，現場交叉作業等，暴露出現場仍然有不規範作業，仍然存在違章作業現象。對屢次發生不安全行爲的人員，未采取有效措施進行重點管理。對現場出現的違規操作、安全隱患缺乏有效的監督。

六、事故防範和整改措施

（一）金烽寸草塔煤礦要全面開展事故隱患大排查

要結合煤礦現場作業的動態變化，對潛在安全風險隱患進行全面排查，確保安全風險隱患排查到位。要認真吸取事故教訓，深刻反思事故發生的深層次原因，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，包括風險點內容提醒牌匾和危險區域電子圍欄警示音提醒的使用，確保安全風險隱患動態整改到位，確保煤礦各系統、各環節安全可靠運行。

（二）強化現場作業安全管理

加強班組隊伍建設，按要求配備足夠的專職安全員，對臨時工程、零星工程、新工藝等作業區域要指派專人監護，及時消除事故隱患，及時制止違章行爲，加強內部監督加大整治“三違”力度，加強安全教育培訓，認真開展各類事故警示教育，督促職工嚴格按照相關操作規程和安全技術措施作業，確保職工具備必要的崗位知識技能，堅持做到自保、互保、聯保，堅決杜絕違章作業行爲發生。

（三）切實加強頂板管理，嚴格落實各項管理措施

按照要求，全面落實煤礦頂板管理規定，進一步修改完善頂板管理制度和作業規程。將作業規程、操作規程防範措施制定和現場落實情況等作爲重點檢查項目，針對本次事故深入開展一次頂板管理全面排查整治，進一步強化技術管理和現場管理。

（四）紮實開展礦山安全以及不安全行爲綜合整治

綜合整治主要任務和重點整治內容要同時發力，要聚焦隱蔽致災因素普查治理、重點人群不安全行爲排查治理、重大災害超前治理、重大風險管控、重大事故隱患排查整治等重點工作落實，以綜合整治爲抓手，開展全系統、各環節、全覆蓋自查自改，形成問題隱患清單和制度措施“兩個清單”，全面落實企業安全生産主體責任，著力解決突出問題。

（來源：國家礦山安全監察局內蒙古局）