大家好，安全大真探又來給大家上課了。

大真探今天注意到，《上海龍雨建設工程有限公司“11.2”高處墜落重傷事故調查報告》已經正式公布了。

這是發生在上海浦東國慶寺裝修現場的一起事故。

事故造成1人重傷。

那麽，這起事故的來龍去脈是什麽？背後藏著哪些教訓？

現在，大真探就爲您獻上完整版的事故調查報告。請大家用心學習。謹防出現類似事故。

《上海龍雨建設工程有限公司“11.2”高處墜落重傷事故調查報告》

2023年11月2日16時許，在浦東新區南曹路1106號國慶寺地下講堂裝修工程現場，發生一起高處墜落事故，造成一人重傷。

現將情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位情況

1.上海國慶寺（以下簡稱：國慶寺），登記時間：2013年，地址：上海市浦東新區南曹路1106號；負責人：演因。場所性質：固定處所。統一社會信用代碼：71310115090004530R。

2.上海龍雨建設工程有限公司（以下簡稱：龍雨公司），成立于1994年04月04日，統一社會信用代碼：913101041322318714；法定代表人：楊志新；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：上海市崇明區長興鎮潘園公路1800號3號樓5174室（上海泰和經濟發展區）；經營範圍：建設工程施工；建設工程設計；建築智能化系統設計；建設工程監理；住宅室內裝飾裝修；電氣安裝服務；建築物拆除作業（爆破作業除外）；建築勞務分包等。持有建築工程施工總承包二級資質，證書編號：D231490110；安全生産許可證編號：（滬）JZ安許證字[2017]016617。

（二）承發包情況

國慶寺爲項目的建設單位，2023年10月7日，國慶寺與龍雨公司簽訂《工程施工合同》，將地下講堂裝修項目發包給龍雨公司，主要包括牆面裝飾、安裝燈、鋪設地板等施工，合同金額約148萬元，未約定具體項目期限，實際于2023年10月下旬開工。

（三）相關人員情況

1.李瑞，男，37歲，龍雨公司派駐國慶寺一期工程項目經理，負責項目總體管理工作。

2.賀安兵，男，53歲，龍雨公司派駐國慶寺一期工程項目施工現場負責人，具體負責施工進度、施工質量、施工安全等的管理。

3.陳小慶，男，58歲，龍雨公司木工，負責木工作業。

4.滕奮平，男，55歲，龍雨公司木工，事故發生時在現場進行其他施工作業。

二、事故發生經過和救援、報告情況

2023年11月2日12時左右，賀安兵安排陳小慶到國慶寺地下講堂安裝石膏板。16時左右，滕奮平在講堂西牆東側拆除講堂西牆上穿牆布置的舊電線及線管時，喊陳小慶從西牆西側協助拽拉電線，滕奮平見線被抽過去後，繼續自己的工作。16時10分左右，賀安兵從講堂門口進來，發現陳小慶摔倒在西牆西側邊上的人字梯附近。賀安兵隨即喊其他人來幫忙，在查看陳小慶傷情後，賀安兵撥打了120，將陳小慶送到上海中醫藥大學附屬曙光醫院救治。2023年12月8日，轉至康複醫院接受康複治療。

三、現場勘查及調查情況

（一）事故現場勘查及調查情況

1.事發地點位于浦東新區南曹路1106號國慶寺地下講堂西側牆壁處，講堂高4.5米，西側牆上有一內凹壁龛，壁龛高3.85米，凹深0.4米（圖1、2）。

圖1 國慶寺鳥瞰

圖2 事發位置情況

2.事故現場舊電線及線管已拆除，據滕奮平陳述，舊電線及線管沿壁龛頂部南北走向穿北側牆布置，事發時人員位置見示意圖（圖3、4）。

圖3 人員位置示意圖

圖4 A-A剖視圖

3.涉事人字梯爲木梯，臨牆放置，高2.44米，兩側各6個梯檔，自下往上第2級梯檔上有限位繩，各檔間距離300毫米，梯頂部寬450毫米，底部寬600毫米，梯腳打開後，兩側梯腳間距離爲1.27米。（圖5）

圖5 人字梯尺寸示意圖

4.據賀安兵、滕奮平等人陳述：陳小慶身高約1.8米；發現陳小慶時，陳小慶頭朝南、腿朝北、面朝東側臥在地上，鼻孔裏有血，其安全帽掉落在頭部南側偏東約0.5米處，人字梯未倒。

（二）安全管理情況

1.國慶寺與龍雨公司簽訂的《工程施工合同》中約定了雙方的安全管理職責；審核了龍雨公司的資質資格；施工期間，寺廟人員不定時對現場進行了安全巡視。

2.龍雨公司建立了《安全生産責任制制度》、《安全生産目標管理制度》、《安全檢查制度》、《安全教育培訓制度》《安全生産交底制度》等有關管理制度，編制了裝修施工方案；制訂了《工具使用安全》《高處作業安全》等安全操作規程，對人字梯、登高做出了規定：“作業人員必須按照規定要求戴好安全帽、系好安全帶”“必須戴好安全帽並系緊帽繩”；對作業人員進行了安全教育培訓和安全技術交底，提供了教育記錄；安排了專職安全員對施工現場進行了經常性檢查，提供了現場檢查記錄；明確了現場負責人賀安兵常駐施工現場進行施工管理，但現場管理不到位，未及時發現並糾正陳小慶在未正確佩戴安全帽的情況下登高作業的行爲。

（三）綜合分析

根據現場勘驗、詢問調查，綜合分析：陳小慶站在人字梯上拽拉電線時，失穩從人字梯上跌落，跌落過程中安全帽脫落，頭部直接撞擊到地面，導致事故發生。

四、事故造成的人員受傷情況和直接經濟損失

（一）事故造成的人員受傷情況

陳小慶，男，57歲，漢族，江蘇省溧陽市人，龍雨公司木工。

受傷情況：根據曙光醫院出具的出院小結，診斷爲“腦疝，（左）丘腦出血（破入腦室），（左）基底節出血（破入腦室），（急性）梗阻性腦積水，前顱底骨折，（右）上颌窦骨折，（右）鼻眶篩骨折，（右）顴弓骨折，（右）眶骨骨折，（右）桡骨骨折，骨盆骨折”，構成重傷。

（二）事故直接經濟損失

截至目前，事故産生醫療費用約23.7萬元人民幣。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

陳小慶安全意識淡薄，未按規範要求正確佩戴安全帽，站在人字梯上拽拉電線時，失穩從人字梯上跌落，跌落過程中安全帽脫落，頭部直接撞擊到地面，造成事故。

2.間接原因

龍雨公司督促從業人員執行本單位規章制度不力，現場管理不到位，未及時發現並糾正陳小慶未正確佩戴安全帽登高作業的行爲。

（二）事故性質

調查組認爲，“11.2”事故是一起一般等級生産安全責任事故。

六、對事故責任的認定和處理建議

1.陳小慶，龍雨公司木工，使用人字梯登高作業時，未正確佩戴安全帽，失穩從人字梯上跌落時安全帽脫落，頭部直接撞擊到地面，導致事故發生，鑒于其在事故中受重傷，建議不再追究其行政責任。

2.李瑞，龍雨公司派駐國慶寺一期工程項目經理，實施本單位規章制度不力，未督促從業人員正確佩戴安全防護用品，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條第二項的規定，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

3.賀安兵，龍雨公司派駐國慶寺一期工程項目施工現場負責人，現場安全管理不到位，未及時發現並糾正陳小慶未正確佩戴安全帽登高作業的行爲，對事故的發生負有責任。建議龍雨公司按照內部規定嚴肅處理。

七、整改防範措施建議

龍雨公司要認真吸取事故教訓，進一步督促落實企業規章制度，加強現場安全管理，采取有效措施督促、教育作業人員嚴格按規定佩戴、使用個人勞動防護用品，避免類似事故再次發生。

上海龍雨建設工程有限公司“11.2”高處墜落重傷事故調查組

（來源：上海市浦東新區應急管理局）