安全大真探今天注意到，近日，上海市浦東新區應急管理局正式發布《上海出山建築工程有限公司“12.20”高處墜落死亡事故調查報告》。

大真探看到，事故報告裏寫明，就在2023年12月20日12時40分左右，在浦東新區合慶鎮川沙新市鎮城東社區D06A-02地塊征收安置房項目發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

那麽，這起事故背後藏著哪些原因，以後又該如何避免？

現將情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況

項目名稱：浦東新區川沙新市鎮城東社區D06A-02地塊征收安置房項目，工程地點爲浦東新區合慶鎮，東至D06D-14地塊（在建）；西至舜川公寓；南至川東河；北至華夏東路，總建築面積57530㎡。建設單位：上海慶發房地産開發有限公司（以下簡稱“慶發房産”）；施工總承包單位：上海市浦東新區建設（集團）有限公司（以下簡稱“浦建集團”）；監理單位：上海恒基建設工程項目管理有限公司（以下簡稱“恒基公司”）；專業分包單位（腳手架工程）：上海出山建築工程有限公司（以下簡稱“出山建築”）。該項目于2020年12月29日取得建築工程施工許可證。

（二）相關單位情況

1.慶發房産，成立于2019年09月05日；統一社會信用代碼：91310115MA1H9B8555；地址：上海市浦東新區龍東大道6111號1幢C303室；法定代表人：林志芬。

2.浦建集團，成立于1993年08月11日；統一社會信用代碼：913101151335026373；地址：浦東新區大同路1355號1幢112室；法定代表人：葉青榮。

3.恒基公司，成立于1995年07月24日；統一社會信用代碼：91310000630466761B；地址：中國（上海）自由貿易試驗區浦東大道2123號3018室；法定代表人：王順旦。

4.出山建築，成立于2019年03月25日；統一社會信用代碼：91310230MA1JT12E43；地址：中國（上海）自由貿易試驗區臨港新片區環湖西二路888號C樓；法定代表人：劉冬。

（三）項目承發包情況

1.慶發房産將浦東新區川沙新市鎮城東社區D06A-02地塊征收安置房項目發包給浦建集團，2020年12月24日雙方簽訂了施工總承包合同。合同計劃開工日期爲2021年3月1日，計劃竣工日期爲2022年9月22日。2022年3月4日召開首次監督會議，因周邊居民未拆遷，項目暫停施工，于2022年11月2日正式複工。雙方于2022年12月15日簽訂了施工總承包合同工期補充協議，計劃竣工日期變更爲2025年9月30日。

2.慶發房産將施工監理任務委托給恒基公司，2021年1月7日雙方簽訂了監理合同，監理期限爲2021年3月1日至2023年12月31日。

3.浦建集團于2023年4月18日與出山建築簽訂專業分包合同。工程範圍爲本項目腳手架工程（安裝及拆除）。合同施工工期爲2023年4月25日至2024年2月20日。

（四）相關人員情況

1.劉永紅，女，49歲，出山建築項目經理。主要負責出山建築在項目上的管理工作。

2.徐大存，男，41歲，出山建築項目安全主管。主要負責出山建築在項目上的安全管理工作。

3.鄭西武，男，46歲，出山建築架子班組普工。當日主要負責拆除5#樓人貨梯通道部位腳手架上的鋼笆片。

4.袁守臣，男，53歲，普通木工。當日主要負責鋪設人貨梯通道部位的木板。

二、事故發生經過及救援情況

2023年12月20日，川沙新市鎮城東社區D06A-02地塊征收安置房項目，因施工材料運輸需要，要對5號樓二層懸挑（13層）以上的人貨梯通道平台進行鋪設。鋪設平台前需要對懸挑鋼梁上部的鋼籬笆進行拆除整理。當天上午8時許，出山建築項目經理劉永紅安排鄭西武在5號樓進行鋼籬笆拆除、整理工作。12時40分左右，同樓層的木工袁守臣聽到物體墜落聲，同時發現鄭西武消失不見，預料其發生墜落，隨即乘東側電梯下去查看情況，並撥打120。下降過程中袁守臣發現鄭西武墜落于7樓的西側電梯頂部（墜落高度差16.8米）。13點09分，120急救車到達現場，隨即將墜落者鄭西武送往浦東新區人民醫院搶救。14點09分，鄭西武經搶救無效死亡。

三、現場勘查及調查取證情況

（一）事故現場勘查情況

1.事故現場位于5號樓。5號樓一共16層，事發前人貨升降梯搭到了13層。腳手架搭設到了15層。（圖一、圖二）

圖一 事發外立面

圖二 立面示意圖

2.鄭西武墜落于該樓南側13層人貨梯平台懸挑處（圖三），墜落點懸挑處平台外側均搭設臨邊圍擋（圖四）。鄭西武墜落至人貨電梯轎廂的頂部（當時停靠在7層樓面，墜落高度差16.8米）（圖五）。鄭西武身上穿戴有安全帶，旁邊散落有一頂藍色、破碎的安全帽。

圖三 事發現場平面示意圖

圖四 13層懸挑平台

圖五 墜落處人貨梯轎廂頂部

3.5號13層樓體內部，樓層垃圾未清理，有部分材料散落在現場，臨邊防護處均未設置警示標志標示等。13層以下樓層垃圾已經清理完成，准備進行二次結構施工。人貨電梯通道、臨邊防護處均已設置警示標志標示（圖六、圖七）。

圖六 12層人貨梯通道張貼的標識牌

圖七 12層臨邊懸挂的標識牌

（二）安全管理情況

1.慶發房産制定了《安全文明施工管理辦法（施行）》；在與浦建集團簽署的施工總承包合同中包含了《安全生産責任協議書》，對施工現場開展定期不定期安全檢查，通過安全專題會議、防高墜安全專題會議對工程建設提出要求，對隱患排查、發現、整改進行督促。

2.浦建集團對出山建築編制的《施工升降機通道架專項施工方案》進行了審批；對施工現場開展定期及不定期安全檢查巡查，通過班組安全晨會要求工人做好安全工作；對施工人員進行專門的防高墜安全風險告知和安全交底，在普工安全操作規程中明確告知包括鄭西武等工人“在此區域操作時必須佩戴安全帶”。其提供的《安全生産責任書》內容明確規定“懸空作業必須系好安全帶”，且鄭西武本人簽字確認。

3.恒基公司對出山建築編制的《施工升降機通道架專項施工方案》進行了審批；通過安全會議通報安全工作，事發前每日對工地狀況進行了巡查，提供了監理巡查記錄。

4.出山建築編制了《施工升降機通道架專項施工方案》，其中明確：當需要搭設施工升降機進出平台時，應先撤出外側密目網，再逐個拆除腳手板（鋼籬笆）後鋪設走道板。該階段架體內密目網及腳手板已拆除，存在外側臨邊洞口，搭設人員須做好相關安全措施（正確佩帶安全帽，系好安全帶，高挂低用並挂在牢固處），安全帶扣必須在高處穩固位置或設有固定的安全生命線，禁止扣在梯子或不固定的位置。但出山建築作業前未對工人進行專門的風險告知和技術交底，在工人拆除鋼籬笆作業過程中安全管理缺失，工人違章作業行爲無人制止。

（三）死因鑒定情況

複旦大學上海醫學院司法鑒定中心出具的意見書認定：鄭西武右側胸腔積血；腹腔積血；右肩前挫傷，伴右肩關節活動異常；全身多處擦傷。其所檢見損傷符合高墜傷特點，綜合分析認爲，其死因符合高墜致嚴重多發傷。

（四）綜合分析

經現場勘查、詢問相關人員，綜合分析判斷：整棟樓的腳手架構件未拆除，腳手架防護欄杆完好。結合鄭西武墜落點、其他工友以及人貨梯駕駛員提供的相關情況，推斷鄭西武在5號樓13層（二層懸挑）處拆除整理鋼籬笆過程中，因未按要求挂好安全帶，失足從13層樓摔落至停于7層樓的人貨梯頂部，導致事故發生。

四、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷亡人員情況

鄭西武，架子班普工，男，47歲，安徽省渦陽縣人。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失總計人民幣168萬元。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

鄭西武在5號樓二層懸挑（13層）處拆除鋼籬笆過程中，因未按要求挂好安全帶，失足從13層樓摔落至停于7層樓的人貨梯頂部，造成事故。

2.間接原因

出山建築作業前未對工人進行專門的風險告知和技術交底，在工人拆除鋼籬笆作業過程中安全管理缺失，工人違章作業行爲無人制止。

（二）事故性質

經事故調查組認定，“12.20”高處墜落死亡事故是一起一般等級的生産安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.鄭西武，出山建築架子班組普工，安全意識淡薄，未按規定挂好安全帶，作業中失足墜落直接導致事故發生。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。

2.劉永紅，出山建築項目經理，未督促落實企業規章制度和操作規程，未對從業人員進行專門的風險告知和技術交底，作業現場安全管理不力，未能及時發現和制止作業人員不按規定佩戴安全防護用品的行爲，違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條第二項和第五項，對事故發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

3.徐大存，出山建築安全員，現場巡查不到位，未有效督促工人規範施工，對事故發生負有責任，建議出山建築按照企業規章制度規定予以處理。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

出山建築作業前未對工人進行專門的風險告知和技術交底，在工人拆除鋼籬笆作業過程中安全管理缺失，工人違章作業行爲無人制止。違反了《中華人民共和國安全生産法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防範措施建議

（一）出山建築要認真吸取事故教訓，對作業人員做好專項技術交底，加強現場安全隱患排查，對發現及潛在的安全風險要落實管控措施，做好施工現場的人員教育及安全警示，督促從業人員嚴格執行安全操作規程。

（二）浦建集團、恒基公司要進一步強化落實總承包方、監理方的安全管理責任，有效督促專業分包單位落實各項安全生産規章制度和安全風險管控措施，及時發現和督促整改各類事故隱患，預防和避免類似事故的發生。

上海出山建築工程有限公司“12.20”高處墜落死亡事故調查組

2024年2月29日