作者：王大仔一直都在

前言

結核病是隱藏在人類漫長曆史中的一個慢性、緩發的古老傳染病，早在一萬年以前，人類就飽受結核病的折磨。

回到今天，結核病依然肆虐在人類社會之中。據《2023年全球結核病報告》，2022年，全球範圍內約有1060萬人罹患結核病，主要集中在東南亞、非洲和西太平洋地區。不過在1882年，德國微生物學家羅伯特·科霍在柏林正式宣布了他對于結核菌的發現，使得人類得以進一步認識結核病，也使得結核病的防治出現了重大進展。爲了紀念羅伯特·科霍，並加強人們對于結核病的認識，1995年世衛組織將每年的3月24日定爲世界防治結核病日。

而遠在中國之外，如黃媛一般的無國界醫生工作人員紮根在西非等欠發達國家地區，爲當地人提供醫療服務，甚至直面結核病、埃博拉病毒和艾滋病毒的威脅。

黃媛在2015年後從塞拉利昂前往非洲南部的斯威士蘭，參與了無國界醫生在那裏的耐藥性結核病及艾滋病的治療與研究，這個團隊成功開創了一個針對耐藥性結核症的治療模式，最終迅速在南非全國範圍內得以推廣。如今黃媛回到國內，繼續堅持結核病新藥方案的推廣工作，進一步加強結核病的防治工作。

嘉賓簡介：

王大仔，兒科博士後，罕見病領域醫生，中國健康管理協會兒童心智發展與腦健康分會副秘書長，騰訊新聞《罕見》欄目主理人

黃媛，無國界醫生的前線醫療救援人員，無國界醫生北京辦公室醫療事務代表，曾參與無國界醫生斯威士蘭耐藥結核病項目臨床及科研工作

一、結核病沒有消失，與貧困密切相關

王大仔：每年的3月24日爲世界防治結核病日，先請您跟公衆簡單介紹一下結核病感染人數、性別、年齡、地域分布情況。

黃媛：目前結核病在全球範圍內仍然是一個非常嚴重的傳染性疾病。2022年全球有130萬人死于結核病，其中大概有十分之一是艾滋病合並感染的病人。全球共有1000多萬人感染了活動性結核病，而東南亞地區占比46%。我國也是全球結核病的高負擔國家，目前排名第三，第一是印度，其次是印度尼西亞。我們三個國家目前占全球結核病發病數量的20%以上，接近五分之一。

全球結核病負擔概況（圖源：WHO)

目前，全球結核病高負擔國家有30個，主要分布在東南亞地區，西太平洋地區和非洲地區，集中在中低收入國家和欠發達地區，因爲結核病本身就是跟貧困密切相關的。

王大仔：我國結核病的感染人數多嗎？我國在防治結核方面，面臨哪些問題？

黃媛：我國在過去幾十年之間對于結核病的控制有非常大的成績，發病數量是在2020年以前在逐年下降。當下國內結核病的報告率和診斷醫療水平都有了明顯的提升，不過新冠病毒的出現也對全球的結核病控制有了很大的負面影響，使得結核病的報告診斷存在誤差，也讓結核病控制工作有了反彈的迹象。

目前我國在防治肺結核方面最主要的問題是，結核病的報告率不夠理想。去年世界衛生組織（WHO）預估的中國結核病發病數量爲70多萬，而報告病例並已經啓動治療的大概有三分之二，還有三分之一的病人是沒有得到發現、診斷和治療的。其次，目前耐藥性結核病的治療也是全球和我國結核病防治工作的一個嚴重問題，耐藥性結核病的診斷率較低，治愈率也較低，目前我國在針對耐藥性結核病的藥物可及性和患者綜合性管理方面的工作也還有很大的進步空間。

普通結核菌和耐藥結核菌（圖源：網絡）

王大仔：因爲我自己是一個兒科醫生，我很關心兒童的醫療問題，那在您目前的診療工作中，兒童的結核病常見嗎？

黃媛：兒童結核病不是特別常見，在我們國家可能就更稀少了，主要原因還是由于兒童結核病診斷不易。不過在非洲國家，特別是在艾滋病合並感染及兒童營養衛生條件不足的地區，還是可以看到不少兒童結核病患者的。

首先，我國嬰幼兒階段存在卡介苗（注：卡介苗（BCG）主要用于兒童結核病的預防，屬于第一類疫苗，是國家免疫規劃程序規定要給兒童接種的免費疫苗。）等基礎免疫項目，卡介苗對于兒童的保護率非常高，所以我國嬰幼兒結核病患者較少。

目前的很多兒童結核病患者都在五歲以上，而且兒童結核病不易診斷，因爲兒童出痰率低，很多小孩子不會咳痰，還會吞進肚子裏。因此，很多兒童結核是經驗性的治療，而且當前許多國家也沒有對兒童友好的藥劑，只能把成人的藥片把它磨成粉，再按公斤體重來算劑量給兒童服用。而且很多抗結核的藥物存在肝損等副作用，對于發育器官不完善的兒童來說是很容易出現各種副反應的。這也是當下兒童結核病治療的一些挑戰。

王大仔：目前在國內，大家覺得結核病還離挺遠的，在日常生活中很少聽到，就算有時候聽到了也是新聞報道中或者是在特定的小部分人群裏。但是目前我國是結核病發病人數第三高的國家，目前結核病的現狀也跟大衆認知存在較大的差異。爲什麽結核病會在我們的視野裏消失呢？

黃媛：其實中國之所以是結核病高負擔國家是跟我們人口基數有關的，目前排名結核病發病人數排名前三的國家，都是人口基數較大的國家，人口多，結核病發病人數的絕對值就會高。

但是如果從發病率等百分比指標來看的話，70多萬人所占的比例是較低的。而且我國當下的結核病控制機制和臨床工作是比較規範化的。平時臨床醫生，也會知道該怎麽診斷、上報和治療結核病，具體的用藥、會診、擬定治療方案等相關體系都非常成熟。

而且，在我國結核病總體來說還是一個機會性感染，並不是所有人接觸了結核菌都會患病，不過也還是存在一些風險因素。一方面是，艾滋病人群較容易感染結核病，不過目前我國的艾滋病發病率較低，艾滋病人群也不是特別多。另一方面是，糖尿病、其他免疫抑制類疾病患者或者是使用免疫抑制劑的相關病人，也更容易感染結核病。但是我國目前，在糖尿病等慢病控制中，也已經將結核病的篩查進行整合，相關工作也是已經非常有體系了。

（圖片來源：中國防痨雜志期刊社）

王大仔：大衆與結核病人之間也隔離了，所以平時我們接觸結核病人的確也不多。而且平時媒體的宣傳也較少，也都是在結核病日會有相應的針對報道。

您曾經去過非洲等很多欠發達地區，在當地除了結核病之外，也存在著很多罕見疾病和已經消失在曆史中的疾病。您能爲我們介紹一些在我國曾經盛行、但最終消失在曆史的疾病嗎？

黃媛：在我國曾經肆虐、但是已經基本上消滅的疾病就有瘧疾和霍亂等胃腸道的傳染性疾病。有一些疾病在我去過的地區流行，但國內沒有盛行。近來出現在媒體上的傳染病如埃博拉，另外在西非的一個地區性流行性疾病；黃熱病，還有拉沙熱(Lassa Fever)等出血性疾病，在我國也是沒有的。

二、結核病是艾滋病患者致命的常見原因

王大仔：數據顯示，2022年共有130萬人死于結核病，其中包括16.7萬艾滋病毒感染者；艾滋病毒感染者患結核病的可能性比沒有感染艾滋病毒的人高20倍。

請您簡單介紹一下爲什麽艾滋病和結核病結合在一起後爲什麽會有這麽致命的結果呢？

黃媛：艾滋病全名叫獲得性免疫缺陷綜合征，患者的免疫系統受到病毒攻擊，對于各種傳染病都比普通人群都更易感染。結核病本身是一個機會性感染，正常人感染了結核菌後不一定會發病，所以結核病有潛伏感染和活動性感染之分，而活動性感染就是活動性結核病。正常人在一生中大概有5%-10%的概率會感染活動性結核病，而艾滋病人每年都有相同的概率患病，將其一生的時間累積起來，艾滋病人的結核病發病概率就非常高了。

結核病發病後，艾滋病人因爲免疫系統存在缺陷，無法産生相應的免疫反應，所以不會有明顯的結核病症狀。在檢查時，對普通人有效的檢測手段對于艾滋病患者有可能就不敏感，使得結核病的診斷存在困難。

在治療方面，許多結核藥和艾滋病抗病毒藥物之存在相互作用，而且在患者治療初期容易産生免疫重建綜合征（艾滋病患者在高效抗逆轉錄病毒治療後，免疫功能恢複過程中出現的一組臨床綜合征，主要表現爲發熱、淺部感染的出現、原有感染加重或惡化，多種潛伏或活動的機會性感染在逆轉錄病毒治療後均可發生免疫重建綜合征，如結核病及非結核分枝杆菌的感染、肺孢子菌肺炎、巨細胞病毒感染、水痘-帶狀疱疹病毒感染、弓形蟲病、新型隱球菌感染等）。艾滋病人本身的免疫系統功能較弱，體內CD4細胞稀少（注：人體內部重要的免疫細胞），在使用相關藥物後艾滋病人的CD4細胞數量會上升，導致症狀會加重，甚至産生致命性的威脅。所以目前艾滋病人的結核病治療也相對普通病人來說有著非常大的挑戰。

王大仔：您2015年後從塞拉利昂前往非洲南部的斯威士蘭，參與了無國界醫生在那裏的耐藥性結核病及艾滋病的治療與研究。在非洲中，您有接觸到艾滋病和結核病合並感染的病人嗎？

黃媛：斯威士蘭是在非洲南部的一個小國家，人口大概100萬，但斯威士蘭曾經，乃至于當下都是全球艾滋病患病率最高的國家，大概三分之一的人口是HIV陽性。而艾滋病發病率高，結核病的患病率也高，所以我們早在21世紀初就在斯威士蘭有了艾滋病結核病的專門項目。不過一開始只是針對艾滋病的項目，後面艾滋病項目穩定之後才開始了主要針對耐藥性結核病的項目，因爲當地也存在大量的耐藥性結核病病人。

我當時主要負責耐藥性結核項目和相關的艾滋病患者的疾病處理，我們接觸的病人，絕大多數是艾滋病結核病合並感染的病人。

斯威士蘭整個國家艾滋病管理是相當規範的，因爲它曆史比較長，開展得也比較久，有20多年了，公民對于艾滋病的認知度較高，汙名化現象整體可控。

（在斯威士蘭，無國界醫生的社區支持小組去到艾滋病患者家裏提供健康教育和咨詢。 圖源： Giorgos Moutafis）

不過，對于結核病患者的認知狀況則相對較差，結核病是一個呼吸道傳染性疾病，這就讓很多人産生了恐懼。許多病人會有痰，也就需要一定的隔離設施，比如說居家隔離、分餐飲食等手段，這也自然會引發公衆和家屬的顧慮。

（9歲的廣泛耐藥結核病合並感染艾滋病的患者Winile因爲藥物的副作用失聰，無國界醫生的咨詢員在探訪她時與她用手語交流。圖源：Alexis Huguet）

在治療初期時，部分患者不知道自己已經感染艾滋病，不願意接受現實，需要我們反複做心理工作。

部分患者本身有自己的信仰，比如是基督教徒，我們的心理支持團隊就會與當地教區的神父一起幫助我們接觸病人及其家人，做好思想工作。曾經有一個病人早期就對治療比較抵觸，我們通過他的神父與他多次溝通後，才說服他進行治療，而治療過程中他的肝功能嚴重異常，也存在嚴重的心理負擔，我們就對他制定了隨訪方案，也增加了家訪次數，最終幫助他完成了治療，他和他家裏人對我們非常的信任。

三、在非洲防治結核病：文明和疾病只有一個航班的距離

王大仔：您剛才說的話，讓我想起了我第一次讀《血疫》這本書時看到的一句話，作者說“文明與病毒之間，只隔了一個航班的距離”。特定的病毒很可能也因爲一架航班進行跨區域的傳播，特別是埃博拉病毒也曾因類似的事件引發恐慌。

而您所在的無國界醫生組織在抗擊各種傳染病上做出了非常突出的貢獻，您能否爲我們介紹一下無國界醫生在當地的救援項目取得了什麽樣的成果嗎？

黃媛：我們的結核病項目是全方位的，涵蓋了從病例篩查發現到診斷治療的全診療途徑及感染控制的各個方面，並且取得了較好的成果。一般來說，全球耐藥性結核病的治愈率大概是60%左右，我們的項目在沒有新藥的情況下也能夠達到70%到80%的治療成功(完成)率，我們的病人失訪率也比較低。

同時，我們對于整個病人用藥周期管理也比較完善。以前耐藥性結核的治療周期是18個月到24個月，患者需要吃很多種藥物，存在各種各樣的藥物反應，患者經濟和心理健康等問題都會出現。我們項目的就盡量將各方面問題都關注到，所以我們的病人失訪率比較低，治愈率以及治療完成率是比較高的。

無國界醫生的耐藥結核病項目還參與新藥和新方案的研發和推廣。比如此前不含新藥的9個月到12個月的短程方案，及目前已被世衛組織采納和推薦的含新藥的6個月的新方案的研發和推廣，縮短了患者的治療周期，提高了治愈率。

我們同時也進行了相關的研究，給世界衛生組織的新指南的更新提供了相應的數據。我們的方案完成後效果非常好，所以在南非推廣得非常快，也希望未來有更能減輕病人負擔和減少治療周期的新方案能夠産生！

（無國界醫生斯威士蘭救援項目上的實驗室。圖源：Alexis Huguet）

王大仔：您在非洲針對結核病病人的實際治療過程中，遇到了什麽困難和問題？

黃媛：最常見的就是剛才我說的免疫重建綜合征和藥物與藥物之間的相互作用。

抗結核病的藥物本身就會對肝髒存在影響，容易産生肝損，而我們最常用的藥物利福平（別名甲哌利福黴素）也與很多抗艾滋病的藥物存在相互作用，針對艾滋病人的抗病毒治療就需要修改治療方案。

當下針對結核病治療的世衛指南和國家指南，對于新診斷艾滋病和結核病的病人原則上是先用結核藥控制病情，然後再上抗病毒藥物。但是對于CD4細胞含量較低的病人來說，上了治療艾滋病藥物以後，就容易出現免疫重建綜合征，使得症狀加重，主要是由于很多艾滋病人體內除了肺部以外的其他體內系統也可能存在不同的機會性感染，免疫系統重建過程中原來存在于多器官多系統的由于免疫系統缺陷而潛伏的感染可以出現症狀或症狀加重，甚至有可能出現感染性休克和多器官功能障礙等危及生命的情況。類似的病人就需要密切地檢測，隨時控制病情變化，並及時處理。

王大仔：在國內，病人如果在開始治療後病情加重，會不信任醫生和醫院，也可能不會堅持治療下去了，在你們的項目上也會嗎？

黃媛：首先，我們所有的治療都是免費的，所以醫生與患者之間沒有經濟上的沖突。不過一般，我們的病人從診斷結核病到治療的每一個階段中需要得到我們在心理衛生或社會心理等方面的一些支持。因爲當地許多的病人的教育程度較低，部分病人不能理解爲什麽自己會出現類似症狀，所以我們在治療和診斷等階段都會有一個專門的團隊負責病人心理衛生方面的支持，甚至還有社會方面的支持，比如說給予部分貧困病人來複診時一些交通補助、營養包等。團隊中部分心理咨詢師本身也就是結核病治愈的患者，他們也更容易能夠跟病人産生共情，提供相應的心理支持，我們也會建立患者之間相互支持的幫扶機制和長久的信任。

（無國界醫生的診所裏，艾滋病和結核病患者們參加患者互助支持活動。圖源：Fanny Hostettler/MSF）

不管是艾滋病，還是結核病的治療過程都是相當漫長的。

普通敏感性結核病也需要六個月的治療時間；如果是合並艾滋病結核，在治療的在頭三個月，很容易出現各種並發症和免疫重建綜合征，這就需要病人自身對結核病有相應的了解。而我們的咨詢師就會告訴病人該如何監測和觀察病情，並且隨時報道彙報。而有些病人不一定隨時能夠複診，我們也會有家訪和病人隨訪的團隊在其中。

（無國界醫生的醫護人員們去患者家裏家訪，並帶去補充用藥以及食物。圖源：MSF/Jakub Hein）

王大仔：您說的也跟大家對救助治療傳統的理解不太一樣，以前我們就以爲是單純的救援治療，而實際上，我們也在從事非常前沿的臨床試驗項目，並且做更大範圍的推廣實踐。

黃媛：對，我們在給弱勢人群提供醫療服務的同時，也會研究如何在資源匮乏的地方提供有質量的服務，令這些病人更容易接受的治療。

因爲結核病在上世紀五六十年代時開始出現相關的化療藥物和治療方案，但是直到2011年左右才有新藥。50年我們才有一兩個新藥，可想而知，結核病的藥物研發和診斷技術的投入是相對不足的。

尤其是與HIV相比，HIV有更多人的關注，而且政治意願、國家承諾也較高。但結核病是種古老的疾病，而且早期的化療藥物的治愈率也比較高，很長一段時間內，結核病不被大家當成一個問題，但是當耐藥性等問題出現後，結核病在欠發達全球多個國家地區重新擡頭，發病率逐漸上升，所以這也是無國界醫生針對結核病投入這麽多的原因，希望能夠通過我們的投入，激勵大家推動結核病的新診斷診療手段治療方案和新藥物的研發。

王大仔：最後您能針對世界結核病日，給大家說一說您的感想嗎？

黃媛：結核病是一個全球問題。結核病的防治不僅需要臨床醫生的重視，也需要衛生宣教等公共衛生方面的投入。

2024年結核病日我們的口號是“你我共同努力終結結核流行”，希望我們能夠實現整個目標，希望更多的臨床工作者、醫療專家和我們大家一起多關注結核病，都做出自己的一份努力。我本人也希望國內結核病人都能得到及時的診斷和治療，也希望我們的結核病感染率越來越低。

參考資料：

https://www.who.int/westernpacific/health-topics/hiv-aids/hiv-and-tuberculosis

來源：王大仔一直都在

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