本文來源：中華實用兒科臨床雜志, 2024,39(5) : 321-326. 支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性呼吸系統疾病，其誘因具有多樣性。雷暴哮喘(thunderstorm asthma)是指在雷暴天氣中發生或緊隨其後出現的哮喘急性發作。流行性雷暴哮喘(epidemic thunderstorm asthma，ETSA)表現爲局部地區雷暴天氣後哮喘急性發作的暴發，嚴重者可危及生命。雷暴哮喘是環境因素和個體因素相互作用的結果，其發生取決于特定的天氣和環境條件，突然且難以預測。短期內大量雷暴哮喘患者集中前往醫療機構就診容易出現醫療擠兌，影響重症患者救治並增加哮喘死亡風險。參照國內外最新研究，結合國內的臨床診治經驗，特組織專家制定此共識，以期爲我國兒童雷暴哮喘的規範診治及預防提供參考。 1　雷暴哮喘的流行病學 全球多個地區均有哮喘病例激增與雷暴天氣相吻合的現象，但並未被正式報道爲ETSA。雷暴哮喘的發生比目前文獻所報道的可能更爲普遍。最早文獻報道的雷暴哮喘發生于1983年英國伯明翰地區。隨後，澳大利亞和加拿大等國家相繼有文獻報道。迄今爲止，全球範圍內累計報告了7 000多例雷暴哮喘住院病例，其中18例死亡。2016年澳大利亞墨爾本雷暴哮喘事件最爲嚴重，在12 h內因呼吸道症狀急診就診人數較往年同期上升了6倍；哮喘相關住院人數比往年同期上升近10倍；期間致死病例已達到該地區每年預估死亡人數的10%。我國文獻報道了3次雷暴哮喘，分別發生于陝西榆林(2018年9月)、甯夏回族自治區(2022年9月)和內蒙古呼和浩特(2023年9月)。其中，在榆林發生雷暴後的3 d內，共有391名患兒就診，兒童門/急診就診和住院次數分別增加了2.7倍和16倍。甯夏回族自治區雷暴發生後24 h內，就診患者中<14歲的兒童占16%。我國最近一次雷暴哮喘發生于內蒙古呼和浩特，在雷暴發生的13 h內，有近3 000名患兒就診。雷暴哮喘容易導致醫療擠兌，增加兒童哮喘死亡風險，甚至引起嚴重的公共衛生事件。 2　雷暴哮喘的發病機制 雷暴天氣、花粉或黴菌過敏原和高危人群是發生雷暴哮喘的3個必要因素。 雷暴天氣是一種局地性的強對流氣象，常伴大風、強降雨、降溫及氣壓變化。雷暴早期以電活動和氣流上升爲主，消散期則主要爲降水和氣流下降。 雷暴哮喘的發生或流行常見于地面花粉或黴菌孢子濃度顯著升高的季節。雷暴開始前，花粉或黴菌孢子在地面水平大量聚集。在雷暴早期，植物上未脫落的花粉和懸浮在空氣中的花粉被上升氣流卷入雲層底部的高濕度處。完整的花粉顆粒可被氣流粉碎成更小的顆粒，也可因吸收水分膨脹並破裂成更小的顆粒，並且能夠通過雷電的作用帶有電荷。在雷暴消散期，細小的花粉顆粒或碎片隨降雨和下降氣流沉降至地面水平。強風也有助于細小顆粒遠距離播散。以上原因造成空氣中花粉或黴菌過敏原濃度在雷暴過程中迅速升高。在2016年墨爾本雷暴哮喘事件中，雷雨天氣時當地牧草花粉濃度高達102粒/m3。2023年9月2日內蒙古呼和浩特雷暴哮喘發生前1 d，花粉濃度最高爲158粒/m3，處于高水平。黴菌誘發雷暴哮喘的機制可能與花粉相似，尚需進一步證實。 雷暴哮喘的高危人群包括：(1)既往有雷暴哮喘病史的患者；(2)有哮喘病史且對花粉和/或黴菌過敏的患者；(3)季節性過敏性鼻炎患者，過敏性鼻炎患者的氣道高反應性增加，國外文獻報道，高達99%的雷暴哮喘患者存在過敏性鼻炎；(4)既往未診斷哮喘，但過敏原檢測陽性(尤其是花粉過敏原陽性)及有過敏性疾病家族史的患者。有研究報道，36%～56%的雷暴哮喘患者既往並沒有明確的哮喘診斷。 雷暴過程中所産生的細小顆粒能夠被吸入小氣道，經電離後的過敏原顆粒在下呼吸道黏附的時間更長，更容易導致哮喘急性發作。部分患兒喘息、咳嗽、氣促或胸悶等症狀在短期內可自行或經治療緩解，但氣道高反應可持續數天至數月。伴隨雷雨天氣出現的氣溫下降、空氣濕度增大、氣壓改變、空氣離子化等其他氣象變化也會引起或加重氣道高反應患兒的呼吸道症狀。 3　兒童雷暴哮喘的臨床表現 3.1　好發季節 雷暴哮喘的好發季節在不同國家、不同地區有所差異，一般發生在春季和夏秋季花粉/黴菌孢子濃度升高的時期，我國已報道的雷暴哮喘均發生于秋季。我國花粉過敏原在3－5月份多以松屬、楊屬和柏屬等木本植物花粉爲主，7－9月多以蒿屬、藜屬、苋屬等草本植物花粉爲主；北方黴菌孢子濃度在6－7月達高峰，8－9月爲次高峰階段。 3.2　症狀及體征 雷暴哮喘呈局部地區聚集性發病，其臨床症狀常在雷暴開始後30 min左右出現，表現爲喘息、咳嗽、氣促或胸悶等呼吸道症狀，一般多爲中-重度急性發作，可伴有眼、鼻及皮膚等部位的過敏症狀。患兒常于當日或次日就診，首次就診高峰多爲雷暴發生後8 h內。雷暴哮喘患兒最常見的體征爲呼氣相哮鳴音。部分哮喘患兒重度或危重度急性發作時，雙肺聽診呼吸音明顯減低，哮鳴音反而減弱甚至消失。臨床工作中，年齡較小的患兒無法准確描述症狀，需以肺部異常體征爲主要參考依據。嚴重的患兒還可以出現皮下積氣和縱隔氣腫等表現。 患兒常存在特應性皮炎、過敏性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或過敏性疾病家族史，並伴有相應症狀或體征。在榆林雷暴哮喘患兒中，85.71%的患兒存在過敏性疾病病史，其中過敏性鼻炎占43.75%，濕疹占12.50%。 3.3　輔助檢查 雷暴哮喘患兒外周血嗜酸粒細胞百分比可明顯增高，合並有其他過敏性疾病的患兒可高達20%～30%；嗜酸性粒細胞計數爲0.4×109/L～0.6×109/L，也有患兒可達1.0×109/L～2.0×109/L。大部分雷暴哮喘患兒血清過敏原特異性IgE(specific IgE，sIgE)檢測陽性，以蒿屬、黴菌和藜屬等sIgE檢測陽性爲主。呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)可預測哮喘急性發作。12歲以上兒童FeNO>50 ppb(part per billion)(≤12歲兒童FeNO>35 ppb)或FeNO較基線升高>40%，提示存在哮喘急性發作風險。大部分雷暴哮喘患兒的FeNO水平急性發作期>慢性持續期>臨床緩解期。FeNO增高提示可能存在Ⅱ型氣道炎症。患兒的肺功能主要表現爲可逆的阻塞性通氣功能障礙。在有臨床症狀或體征時，肺通氣功能檢查可出現流量-容積曲線的呼氣相降支向橫軸凹陷；第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FEV1/FVC和用力呼出50%肺活量時的瞬間流量(forced expiratory flow at 50% of FVC，FEF50)、用力呼出75%肺活量時的瞬間流量(forced expiratory flow at 75% of FVC，FEF75)、最大呼氣中期流量(maximal mid-expiratory flow，MMEF)等參數降低。需要注意的是，部分患兒在雷暴哮喘發生時肺通氣功能檢查亦可正常。 4　兒童雷暴哮喘的診斷標准 兒童雷暴哮喘的診斷依賴于臨床表現和可逆性氣流受限的證據：在雷暴天氣中或緊隨其後出現喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀，雙肺可聞及散在或彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；上述症狀和體征經抗哮喘治療或自行緩解；支氣管舒張或激發試驗陽性；花粉和/或黴菌過敏原sIgE檢測多呈陽性。並需除外可引起相關症狀的其他疾病。 5　兒童雷暴哮喘的治療措施 5.1　發作時的治療措施 當患兒在雷暴天氣後出現突然或反複發生的喘息、咳嗽、氣促或胸悶等表現時，應按照哮喘行動計劃立即使用緩解藥物。治療藥物首選吸入性速效β2受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，或霧化吸入沙丁胺醇或特布他林溶液(可在此基礎上聯合使用抗膽堿能藥物，如異丙托溴铵)，無論選擇何種劑型和給藥方式，每次均同時給予吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroids，ICS)。亦可使用布地奈德/福莫特羅吸入粉霧劑。沙丁胺醇片(或控釋劑)、鹽酸丙卡特羅溶液(或片劑)、班布特羅溶液(或片劑)等口服支氣管舒張劑僅在症狀較輕或缺少吸入型藥物的情況下選擇使用。密切觀察給藥後患兒的病情變化，依據病情可間隔1～4 h重複給藥。對于既往有哮喘嚴重發作病史或使用上述方案後改善不明顯的患兒，可在吸入緩解藥物的同時盡快口服一次糖皮質激素。 兒童雷暴哮喘急性發作通常更爲嚴重。如患兒治療後症狀改善不明顯甚至加重，以及有致死性哮喘發作危險因素的患兒，需立即就醫。來院急診患兒應監測血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，其靈敏度高，較其他指標更早出現異常，能准確反映哮喘急性發作患兒的嚴重程度，用于病情評估。對于危及生命的哮喘發作或對初始治療反應不佳的患兒，應及時轉入重症監護病房。 5.2　緩解後的治療措施 雷暴哮喘緩解之後，既往未規範治療的患兒應遵醫囑規範治療，已經規範治療的患兒應升級控制藥物的治療方案(療程2周)：(1)若原控制用藥爲單一白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonists，LTRA)，可加用中高劑量ICS；(2)若原控制用藥以ICS爲主，可將原ICS劑量上調2～4倍，如果原ICS劑量(氣霧劑或霧化ICS)已屬每日高劑量級別，則聯合使用支氣管舒張劑；(3)若原方案爲ICS-長效β2受體激動劑(long-acting β2 agonist，LABA)複合制劑，則可根據實際情況增加次數或ICS劑量。 5.3　預防性治療措施 哮喘和季節性過敏性鼻炎的規範化治療是預防雷暴哮喘發生的有效措施。研究證實長期堅持規範治療的哮喘患者雷暴哮喘發生概率更低，僅使用支氣管舒張劑的患者雷暴哮喘發病風險是已使用控制藥物(如ICS)患者的5倍以上。因此，對已診斷哮喘的患兒，使用中國兒童哮喘行動計劃(Chinese Children′s Asthma Action Plan，CCAAP)指導規範化治療是預防雷暴哮喘的重要措施。CCAAP電子版能夠及時發布花粉及天氣預警，在花粉顯著升高的季節提醒患兒及其家屬，提前給予ICS等控制藥物。對有哮喘診斷或有雷暴哮喘病史的患兒，需進一步規範預防性治療的使用，尤其是在花粉季。對于未診斷哮喘但患有季節性過敏性鼻炎的患兒，需了解並識別包括季節、天氣、花粉和/或黴菌過敏在內的危險因素，在花粉季節來臨前給予H1受體拮抗劑、LTRA和鼻用糖皮質激素等藥物進行預防性治療。規範治療過敏性鼻炎，對中-重度過敏性鼻炎患兒給予充分的抗炎藥物治療，可降低雷暴哮喘的發生風險。對明確哮喘診斷或有雷暴哮喘病史的患兒，FeNO檢測值可作爲預防性治療的參考。 過敏原特異性免疫治療(allergen-specific immunotherapy，AIT)可減輕特定哮喘人群的疾病嚴重程度，降低雷暴哮喘的發生風險。國外研究報道既往采用花粉舌下免疫治療可有效減少雷暴哮喘發作或緩解其症狀。花粉AIT的有效性取決于總累積劑量，治療3個月後起效，長期緩解需3年以上治療。對于雷暴哮喘的高危兒童均可考慮行花粉AIT以降低其發生風險。 目前雖尚無足夠證據表明生物制劑適用于雷暴哮喘的預防，但是對于高危兒童，在易感季節前短期使用奧馬珠單抗(Omalizumab)也不失爲一種經濟、合理且有效的預防措施。 6　兒童雷暴哮喘的管理策略 雷暴哮喘的管理策略包括個人預防管理建議和公共衛生策略兩方面。 6.1　個人預防管理建議 堅持規範化治療、使哮喘達到良好控制，是預防兒童雷暴哮喘的關鍵。CCAAP能夠幫助家長及患兒對哮喘進行有效的個人管理，有助于降低兒童雷暴哮喘的發生率與死亡率。雷暴哮喘個人管理的首要任務是提高家長及患兒的認識，使其了解雷暴哮喘的高危人群，其次醫師對家長及患兒的個人管理應加強指導，督促其積極采取個人預防管理措施。 患兒的個人預防措施包括 ：(1)堅持執行CCAAP，監測最大呼氣峰流量(peak expiratory flow，PEF)。當患兒在雷暴天氣時突然或反複出現頻繁喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀，PEF值下降幅度>13%，或位于預計值或個人最佳值的60%～80%，均代表哮喘控制狀態處于"黃區"，此時需按照CCAAP方案緊急處理。(2)家中常備並隨身攜帶哮喘急性發作時所需的緩解藥物。(3)關注天氣預報，尤其是CCAAP電子版及時發布的花粉及天氣預警。CCAAP電子版可提供氣象預報、風險預警及與哮喘管理相關的環境信息，包括溫度、濕度、空氣質量指數(air quality index，AQI)、空氣汙染指數、花粉指數、過敏指數、感冒指數、穿衣指數、運動指數、極端天氣提示等。氣象預報/預警提示方式包括：日常氣象提示、根據用戶所處地區每日進行的橫幅推送提示及站內信息提示。此外，CCAAP電子版還具有環境與哮喘控制情況分析等功能。家長和患兒要充分運用CCAAP電子版的各項功能來加強對雷暴哮喘的預防。(4)避免在雷雨天外出，必須外出時可佩戴口罩、帽子、防護眼鏡等，從室外回到室內後立即更換外套，洗臉、洗手、沖洗鼻腔、洗澡。(5)雷暴天氣期間在室內要關緊門窗。(6)在雷暴天氣過後，不要立即外出。 醫師對家長及患兒的個人管理應加強指導：(1)督促患兒和家長施行CCAAP；(2)加大雷暴哮喘相關知識的宣傳，提高患兒在特殊氣象條件時的防病意識；(3)尋找誘發因素，建立完善的登記系統，有助于及時做好高發人群的防範教育工作，避免下次雷暴哮喘的發作；(4)對確診哮喘和過敏性鼻炎(或有既往史)患兒的症狀進行評估，監測嗜酸性粒細胞，對用藥進行調整(如增加預防性用藥劑量)，爲患兒制定科學合理的應急預案。 6.2　公共衛生策略 人類的健康與生態系統的健康密切相關。這些關系的變化會增加人類疾病發展的風險。全球氣候變化可能會增加雷暴天氣的發生頻次，雷暴天氣與花粉和/或黴菌孢子濃度升高相互作用會增加兒童哮喘急性發作的風險。制定全面的公共衛生策略，提高公衆對兒童雷暴哮喘的認識及關注度，可有效降低兒童雷暴哮喘的發病率，並提供及時有效的醫療援助和治療服務。 6.2.1　政府協調 政府部門協調雷暴哮喘的三級預防部署包括：各地植被調研、氣傳花粉監測、流行病學調查、基層醫務人員規範化培訓、科普及學術大講堂等"五位一體"防控策略。協調氣象部門、醫療機構、機關、學校等部門聯動實現信息共享，利用網絡平台及時啓動應急預案，共同築牢防控體系。 6.2.2　氣象監測與預警 花粉濃度的監測和預警是預防兒童雷暴哮喘的重要措施。花粉濃度超過19粒/m3會增加哮喘急性發作的風險，花粉濃度達50粒/m3是哮喘患兒避免非必要戶外活動和/或預防性使用哮喘藥物的臨界點。花粉監測和雷暴預警可提醒高危兒童在雷暴哮喘發生前采取適當的預防措施，提醒醫療系統做好應對哮喘病例迅速增加的准備。氣象部門開設"花粉監測預報"的微信公衆號或小程序，提供各類花粉始期、高峰期、結束期預報，有助于公衆進行基于位置的過敏原自查。 6.2.3　醫療資源協調 雷暴哮喘高發季節來臨前做好醫療培訓及醫療資源准備以應對哮喘患兒增加。包括藥品、醫務人員、患兒處置空間，霧化器、峰流速儀及肺功能等診斷及治療設備，以確保雷暴哮喘發生時的就醫需求。 6.2.4　社區教育及幹預 社區是兒童生活的重要場所，也是實施公共衛生策略的重要平台。社區可以采用健康講座、發放宣傳資料等方式，普及兒童雷暴哮喘知識。社區醫療保健人員指導家長學習使用峰流速儀以便早期判斷哮喘急性發作，教育家長學會使用CCAAP以便實現哮喘的自我管理。同時，社區也可以與醫療機構建立聯動機制，及時提供醫療援助和支持。 6.2.5　校園教育及幹預 雷暴哮喘最常危及學齡兒童，校園內的教育及管理尤爲重要。CCAAP可以提供良好的哮喘兒童管理策略，每一位校醫都應該熟知CCAAP，並學會利用CCAAP的電子管理平台，及時預警並迅速應對校園內可能突發的雷暴哮喘。 6.2.6　其他策略 開展多地協調科學研究，加強國際合作，建立數據收集和分析系統，加強環境治理，定期對公共衛生策略的實施效果進行監測和評估，及時發現問題並進行調整和完善，不斷提高預防和治療水平，確保公共衛生策略的有效性和可持續性。 綜上所述，應對兒童雷暴哮喘的公共衛生策略需要多方面的合作和努力。只有政府、氣象部門、醫療機構、社區和學校等各方面齊心協力，才能夠有效預防和控制兒童雷暴哮喘的發生，保障兒童的健康和安全。 7　總結與展望 現階段兒童雷暴哮喘的發生頻率和影響範圍可能被嚴重低估。隨著氣候與環境的變化，雷暴天氣在未來可能會更加普遍，也更加難以預測，導致兒童哮喘急性發作與死亡風險增加。臨床醫師應提高對兒童雷暴哮喘的認識水平與重視程度，准確識別、迅速治療和積極預防，避免其對兒童健康帶來的不良影響。本共識對兒童雷暴哮喘的流行病學、發病機制、臨床表現、診斷標准、治療措施及管理策略進行了系統闡述，爲中國兒童雷暴哮喘的規範化診斷及防治提供了指導性意見，旨在提高臨床醫師的診治及管理水平，降低雷暴哮喘對兒童的危害。闡明雷暴哮喘發病機制與危險因素，是有效早期識別易感人群與預防發作的瓶頸問題。未來通過對其臨床特征與變應原致敏譜分析評估變應原組分、細胞因子與雷暴哮喘發生風險的相關性，結合大氣與氣象數據，建立雷暴哮喘預測模型、解析發病機制，將有望使中國數以千萬計過敏人群受益，實現對雷暴哮喘高危人群的有效識別與幹預。 (孫新　韓鵬　朱華　薛濤　馬春豔　殷菊　鄭躍傑　關凱　申昆玲　執筆) 孫新和韓鵬對本文有同等貢獻 參與本共識制定和審校的專家(按姓氏拼音排序)：曹玲(首都兒科研究所附屬兒童醫院)；關凱(中國醫學科學院北京協和醫院)；韓鵬(國家兒童醫學中心，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院)；馬春豔(內蒙古自治區人民醫院)；沙莉(首都兒科研究所附屬兒童醫院)；申昆玲(國家兒童醫學中心，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院，深圳市兒童醫院)；孫新(空軍軍醫大學西京醫院)；薛濤(榆林市榆陽區人民醫院，榆林市兒童醫院)；殷菊(國家兒童醫學中心，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院)；鄭躍傑(深圳市兒童醫院)；朱華(內蒙古自治區人民醫院) 本文編輯：李建華