2024年4月12日，乳源縣政府網站公布了《乳源瑤族自治縣中石化工建設有限公司“10.19”高空墜落一般事故調查報告》。2023 年 10 月 19 日 10 時 40 分，乳源瑤族自治縣中石化 工建設有限公司(以下簡稱：中石化建公司)發生一起高處墜落事故，事故造成一人死亡。
事故建設單位：乳源東陽光氟樹脂有限公司
承建單位：中石化工建設有限公司（原中國化學工程第十二建設公司）
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重 實效”的原則，立即開展了事故調查工作，經綜合分析現場勘 察記錄和現場照片、當事人詢問材料、證人證言材料、檢驗檢 測報告等證據，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直 接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及處理建議，並針對事故原因暴露的突出問題，提出了事故相關防範及整改措施。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（ 一）相關單位的基本情況
1. 建設項目基本情況：
事故發生在乳源東陽光氟樹脂有限公司項目一棟 7 層鋼 結構廠房，建築面積 5710.01m2，該項目 2022 年 6 月 22 日立 項，2023 年 6 月 3 日領取施工許可證，2023 年 6 月 5 日開工 建設，計劃于 2023 年 11 月 30 日完工。該建設項目由中石化工建設有限公司承包建設。
2.建設單位：乳源東陽光氟樹脂有限公司
法定代表人：黃*金
統一社會信用代碼：914402320826******
成立時間：2013 年 11 月 21 日
企業地址：乳源縣乳城鎮化工基地
企業所有制性質：有限公司
乳源東陽光氟樹脂有限公司成立于 2013 年 11 月 21 日， 注冊地位于乳源縣乳城鎮化工基地，注冊資本爲 12500 萬元人 民幣。經營範圍包括危險化學品生産，危險化學品經營；一般 項目:專用化學産品制造，專用化學産品銷售，工程塑科及合 成樹脂制造，工程塑料及合成樹脂銷售，合成材料制；合成材 料銷售，貨物進出口，技術進出口。 2023 年 1 月 1 日乳源東 陽光氟樹脂有限公司建設項目負責人胡*（甲方）與中石化工建設有限公司授權代表人鄧*聰（乙方）簽訂了 1 萬噸/年 PVDF與 2.7 萬噸/年 R142b 項目《安全環保文明協議》，協議中第 7、8、9、10、11 項明確規定了乙方作業安全管理相關規定， 第 15 條約定了由于乙方（中石化工建設有限公司） 的原因造 成生産安全事故的，將由乙方承擔事故責任及經濟賠償責任以 及相應法律責任，並明確在作業期間發生各類事故時，乙方應及時搶救傷員、保護現場，及時報告甲方管理人員等內容。
3.承建單位： 中石化工建設有限公司(原中國化學工程第十二建設公司)
法定代表人：高*
統一社會信用代碼：911300001043******
成立時間： 1980 年 11 月 15 日
企業地址：河北省石家莊市豐收路 128 號
企業所有制性質：有限公司。
（ 二）事故相關人員情況
1、趙*緒（死者），男，57 歲，河南洛陽人，身份證號碼410326196605******，中石化建公司操作工人，2023 年 2月入職，未簽訂勞動合同，購買了意外保險。
2、高 *， 男， 39 歲， 河 北 石 家 莊 人， 身份 證 號 碼342632198411******， 中石化建公司法人代表；
3、 阚 * ， 男 ， 37 歲 ， 安 徽 肥 西 人 ， 身 份 證 號 碼 340123198507******中石化建公司韶關項目經理部項目負責人；
4、鄧 * 聰， 男， 31 歲， 廣 東 韶 關 人， 身份 證 號 碼440232199207******， 中石化建設公司專職安全管理員。
二、事故發生經過、應急處置和善後處置情況
（ 一）事故發生經過
10 月 19 日上午 10 時 30 分， 中石化建公司操作人員趙* 緒、歐*財、趙*俊、靳*聽及韶關市三爲機械設備租賃有限公 司吊裝工余*東一起開展作業，到達作業現場後趙*俊和歐*財 在一樓對需吊裝的花紋鋼板進行捆綁（吊裝的花紋鋼板 8 塊， 鋼板長 6 米，寬 1.5 米），趙*緒、靳*聽到達三樓放置花紋鋼 板處等待，捆綁完待吊裝花紋鋼板後，歐*財上三樓和趙*緒、 靳*聽（作業人員佩戴了安全帽和勞保手套，未佩戴安全帶）輔助吊車將花紋鋼板放置好， 當時趙*俊在一樓收拾工具後也 准備上三樓作業，余*東操作吊裝設備將花紋鋼板吊上三樓樓 面處，趙*緒和歐*財分別在花紋鋼板兩頭同一側輔助，靳*聽在花紋鋼板中間另一側，當花紋鋼板吊裝到三樓預留空洞旁邊平穩放置後，趙*緒未留意腳下預留孔洞，10:35 分左右不慎 踩空墜落，直接從預留孔洞摔至一樓地面，現場操作人員歐* 財、趙*俊等人發現趙*緒摔下一樓後立即撥打了 120 和 110， 10 點 48 分左右 120 醫護人員到達現場對傷員進行現場急救， 後將傷者轉至縣人民醫院，12 時 20 分趙*緒因身體多處損傷經搶救無效死亡。
（ 二）事故報告、處置情況及評估
2023 年 10 月 19 日 11 時 12 分，乳源瑤族自治縣應急管 理局接到中石化建公司法人高*報告，按照《生産安全事故信 息報告和處置辦法》第四條“事故信息的報告應當及時、准確 和完整”的要求，縣應急管理局及縣高新區管委會相關工作人 員 11 時 20 分左右立即趕赴事故現場進行核查，11 時 30 分左 右到達事故現場，到達現場後，工作人員向現場人員了解事故 情況，11 時 35 分將事故情況通過手機向縣人民政府、市應急 管理局進行了口頭報告。12 時 20 分左右，市應急管理局相關工作人員到達現場指揮應急處置工作。
三、事故傷亡情況
（ 一）事故傷亡情況
本次事故共造成 1 人死亡。死者趙*緒，男，漢族，住址： 河南洛陽市，爲中石化建設公司現場施工人員。根據縣人民醫 院的《居民死亡醫學證明（推斷書）》載明死因推斷爲：多處損傷。
（ 二）直接經濟損失
據統計， 目前造成直接經濟損失合計：138 萬元。
四、事故原因及性質認定
（ 一 ）直接原因
趙*緒作爲現場操作施工人員、安全意識淡薄、麻痹大意， 忽視存在的高空墜落、物體打擊、坍塌安全等風險，臨口作業 前對高處墜落風險認識不足,在無安全監護人的情況下進行冒 險作業,未在臨口作業時安排專人監護，未對二樓、三樓作業 地點預留孔洞的蓋板進行安全檢查和未設置防墜落措施，中石 化建公司教育培訓和隱患排查不到位，中石化建公司員工未按
操作規程操作是造成事故的主要原因。
（ 二）間接原因
中石化建公司對從業人員安全管理不到位，未能嚴格落實“ 高處作業現場必須安排監護人員，負責作業現場的安全確認、監護、通信聯絡等工作，作業期間不得離開現場”的要求，未 辨識高處作業存在的安全風險，未設置安全警示標志，未開 展經常性安全隱患排查，未采取安全措施消除事故隱患，是造成事故的間接原因。
（三）事故性質
經調查認定， 乳源瑤族自治縣中石化工建設有限公司“ 10.19”高空墜落事故是一起一般生産安全責任事故。
五、事故相關部門、單位履職情況
（ 一）監管部門履職情況
1. 乳源瑤族自治縣應急管理局積極貫徹執行國家、省、市、縣有關安全生産的方針、政策和法律、法規，嚴格按照《乳 源瑤族自治縣應急管理局 2023 年度執法監督檢查計劃》開展 執法檢查工作，根據計劃要求完成了對企業執法檢查工作；聘請了第三方對重點企業進行專家指導服務，對乳源東陽光氟樹 脂有限公司排查出 52 項隱患，並要求企業落實整改；按照《廣 東省應急管理廳關于開展企業主要負責人履行安全生産職責 專項執法檢查工作的通知》的要求對全縣危化企業開展了專項 檢查； 2023 年 1 月至 2023 年 10 月，乳源瑤族自治縣應急管理局對乳源東陽光氟樹脂有限公司開展了 4 次專項檢查和 1次隨機抽查， 出具了 6 份《現場檢查記錄》，查出了 56 項隱患，下達了 6 份《責令限期整改指令書》和 5 份《整改複查意見書》，縣應急管理局在監督管理工作中履職盡職。
2. 韶關乳源高新管委會積極貫徹執行國家、省、市、縣 有關安全生産的方針、政策和法律、法規，在縣應急、消防、 環保等部門指導下，對園區企業開展安全宣傳與提醒，2023 年 1 月至 2023 年 10 月，韶關乳源高新管委會對乳源東陽光氟 樹脂有限公司開展了 10 次安全檢查；聯合應急、消防、環保、 特種設備等部門召集包含乳源東陽光氟樹脂有限公司在內的 化工園區企業召開了 10 次安全工作會議，強調提醒企業的安 全管理工作，3 次督促各企業落實高空作業安全措施，點名提 醒東陽光氟樹脂公司擴建項目加強高空作業安全管理一次；5 次通過微信提醒該公司主要負責人、安全總監、安環科長等人 員要做好高空作業安全管理；1 次專門對該公司發函提醒做好 施工作業特別是高空作業的安全工作,同時要求企業加強安全管理工作,縣高新區管委會在監督管理工作中履職盡職。
（ 二）建設單位履職情況
乳源東陽光氟樹脂有限公司與承包單位中石化建公司簽 署《安全環保文明協議》，根據協議開展了安全管理工作，對 施工現場履行了巡查工作;對承包商人員開展入廠前安全培訓, 培訓 268 人次；簽訂了《安全環保文明管理協議》； 現場作業 前對承包商進行安全交底。現場設置門禁系統，進入廠區，打 卡登記進入；建立承包商檔案（公司資質確認、人員資質確認）；要求承包商人員進入廠區必須統一著裝，佩戴安全帽並扣緊下颌帶，穿單位標識馬甲；對承包商現場施工現場，每周開展一 次現場作業的安全檢查，發現隱患共 82 條，整改率100%。乳源東陽光氟樹脂有限公司履行了協定的業主方職責。
六、事故責任認定及處理建議
爲吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任呢人員，根據《中 華人民共和國安全生産法》《安全生産事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對事故相關單位及責任人作如下處理：
（ 一 ）事故責任單位
1.承建單位，中石化建公司現場安全管理落實不到位，未 及時消除生産安全事故隱患，一線員工存在思想麻痹，未嚴格 督促員工落實規章制度和操作規程，從業人員安全教育培訓流 于形式，未辨識高處作業高處墜落風險，未設置安全警示標志； 未爲高處作業人員配備防墜落的勞動保護用品，未對開展經常 性安全隱患排查，對事故負有主體責任。按照《中華人民共和 國安全生産法》《生産安全事故報告和調查處理條例》等法律 法規的規定，建議乳源瑤族自治縣應急管理局對中石化建公司處以法律規定的行政處罰。
2.建設單位，乳源東陽光氟樹脂有限公司雖然認真履行了 與中石化建公司簽署的《安全環保文明協議》，但存在履職不 細致、不深入。爲促進全縣的安全生産形勢穩定，建議由乳源瑤族自治縣人民政府對建設單位主要負責人進行約談。
（ 二）相關責任人員
1.趙*緒，作爲中石化建公司現場操作工人，缺乏對現場 情況風險的分析，思想麻痹大意，未佩戴符合行業規範的勞保 用品進行作業，對本起事故負有直接的責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責任。
2.高*， 中石化建公司法人，未嚴格依法履行安全生産管 理職責，對員工安全生産教育培訓流于形式，未組織制定並實 施本單位安全生産規章制度和操作規程和督促、檢查本單位的 安全生産工作，及時消除生産安全事故隱患，對事故發生負有 領導責任。依據《中華人民共和國安全生産法》等法律法規規 定7，建議乳源瑤族自治縣應急管理局對高*處以法律規定的行政處罰。
3.阚*， 中石化建公司項目負責人，未嚴格履行其所承擔 的工程項目安全生産工作職責，對現場作業員工的冒險作業行 爲未能及時發現並制止，對事故發生負有管理責任。依據《中 華人民共和國安全生産法》等法律法規規定，建議乳源瑤族 自治縣應急管理局對高*處以法律規定的行政處罰。
4.鄧*聰， 中石化建公司項目安全管理員，未組織開展危 險源辨識和評估，未督促落實本單位重大危險源的安全管理措施和落實本單位安全生産整改措施;應在現場履行安全監護責任未能在現場履行職責對事故發生負有相關責任。依據《中華 人民共和國安全生産法》等法律法規規定，責令中石化建設 公司依法暫停鄧*聰負責的安全生産管理工作，將處理結果報 乳源瑤族自治縣應急管理局；建議乳源瑤族自治縣應急管理局對鄧*聰處以法律規定的行政處罰。
