乳腺癌明明已確診了，爲啥不直接做手術？

爲什麽有時醫生建議患者做術前化療，有時建議做術後化療？

什麽情況應該選擇術前化療？

這些乳腺癌患者經常感到疑惑的事情，涉及一種新型的腫瘤治療方式——新輔助治療，讓我們一起來了解下吧。

新輔助化療優勢在哪

術前化療也稱爲新輔助化療，所謂新輔助，是相對于輔助而言，傳統的輔助化療是在手術後進行的，新輔助化療需要在手術前進行。

把不能手術的患者變成可手術的患者，提高腫瘤局部治療效果。新輔助治療可以使腫瘤明顯縮小，抑制腫瘤細胞的繁殖和轉移，使患者的臨床症狀得到一定的改善，能夠更好地接受手術治療。

不可保乳的患者變成可保乳的患者，使患者得到保乳的機會。乳腺癌患者以女性爲主，具有比較特殊的心理狀態，會擔心因乳房切除後失去女性本有的特征美，從而導致心理問題乃至夫妻感情不和、家庭不穩定等，因此對保乳有強烈的需求。

讓患者了解腫塊對藥物的敏感性。新輔助化療可觀察到化療前後腫瘤的大小，病理學及生物學指標的變化，直觀了解具體腫瘤對所給化療藥物是否敏感、有效，是比較可靠而且難得的體內藥敏試驗。對某些化療藥物不敏感的，可以及時調整或者更換有效化療藥物，從而最大可能提高化療效果。

哪些患者適合做新輔助化療

腫塊比較大，大于5厘米的病人。

局部轉移的淋巴結數目較多、體積較大，建議做新輔助治療。

對于特定的分子分型，比如HER2陽性、三陰性的腫塊大于2厘米，也建議做新輔助治療，了解藥物治療效果，便于手術後確定是否增加強化治療方案。

有強烈的保乳意願，但腫塊比較大，難以保乳的，也建議先進行新輔助化療，然後進行手術。

新輔助化療有哪些方案

對于HER2陽性的患者，建議在新輔助過程中以抗HER2的靶向治療爲主的方案。

對于三陰性的患者，建議考慮以蒽環和紫衫爲主的化療方案，根據不同的患者情況可以加用鉑類藥物和免疫治療。

對于激素受體陽性的患者，建議以蒽環和紫衫爲主的方案進行化療。

一些年老的患者，在難以接受化療同時又難以手術的情況下，可以用新輔助內分泌治療。

新輔助化療的療效評估

臨床評估：即臨床觸診和體表文身標記。該方法優點在于簡單、便捷，但易受檢查醫生臨床經驗等主觀因素影響而出現誤差，尤其對于病竈邊緣不規則、病竈位置較深、化療後病竈出現變性或者密度改變者，容易出現療效的高估或者低估。

影像學評估：影像學評估最常用的方法包括超聲檢查和核磁共振檢查，不同的方法各有優缺點。超聲檢查方法簡單且費用低廉，但是對于識別化療後微小腫瘤殘留及纖維化病竈有困難，也與不同超聲醫生的經驗和主觀判斷有一定相關性；核磁共振檢查敏感度和特異性都很高，可以比較客觀地反映新輔助化療的療效，是目前最爲精准的評估手段，但費用相對較高。

病理學評估：對比臨床評估和影像學評估，病理學檢查對于評估乳腺癌新輔助化療療效更具意義。首先，病理醫生能夠通過檢查直觀地識別瘤床，對腫瘤組織進行充分的取材，切取組織隨後制成切片，在顯微鏡下進行測量，所得數值可以更加精准反映出殘余腫瘤的大小。其次，在新輔助化療後，還可以通過病竈的多點穿刺活檢對腫瘤的凋亡情況進行檢測，輔助化療方案的調整。

腫塊消失了還要手術嗎

乳腺癌腫塊經過術前靶向治療或化療後，可能明顯縮小或消失，還需要通過手術的方式進行進一步治療。

術前的新輔助治療，如果腫瘤退縮明顯，新輔助治療後病理評估，可以提高手術的成功率，還能更好地控制腫瘤轉移。但即使是病理學完全緩解，也可能殘存原位癌組織，或可見脈管內癌栓。如果不進行手術治療，殘存的癌組織可能繼續生長、擴散、轉移。

雖然目前新輔助化療完成後，與乳腺手術之間的時間間隔尚無明確的推薦，但一些大數據研究表明，新輔助化療治療的患者，手術延遲過長可能會影響患者的預後。

隨著醫療技術不斷發展，創新藥物不斷上市，乳腺癌治療觀念也在不斷升級中。乳腺癌新輔助化療的應用，已經助力乳腺癌患者提高了生存率，爲患者的生存質量和治療帶來福音。

（江蘇省人民醫院乳腺疾病診療中心行政副主任、主任醫師 謝晖）

校對 盛媛媛