4月28日，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（簡稱《工作方案》），在全國範圍啓動2024年醫療保障基金飛行檢查（簡稱“飛檢”）工作。重點檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況，必要時追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

國家飛檢采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開展，將實現全國各省全覆蓋，並進一步增加抽查城市範圍。原則上，每個省份抽查城市數由以往每年每省1個增加爲2個，其中各省省會城市必查。每省將同步檢查一定數量的公立定點醫療機構、民營定點醫療機構和定點零售藥店。

同時，今年將首次開展國家飛檢“回頭看”。在隨機抽取的5個省當中，從往年已經飛檢過的定點醫療機構中，抽取一定比例進行飛檢。避免已經查過的機構認爲幾年內不會再查，在規範使用醫保基金方面産生懈怠思想。

本年度飛檢計劃針對定點醫療機構重點查處五個方面。

一是聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行爲，重點查處欺詐騙保問題。

二是聚焦心血管內科、骨科、血液淨化、康複、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查並自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。

三是針對“回頭看”的定點醫療機構，重點關注以前年度檢查發現的問題是否仍然存在，是否整改到位。

四是聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平台采購全部所需藥品耗材。

五是針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行爲。

Q：什麽是飛檢？

A：飛檢是指醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。

Q：飛檢具有哪些特點？

A：一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級醫保行政部門組織，采取下查一級、不同行政區域交叉互查的方式開展，檢查更加客觀公正。二是專業化程度較高。飛檢由醫保、財政、衛生健康、中醫藥等多部門聯合組織，同時開展醫保、醫療、醫藥、財務、信息等多個條線的監督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規模化集中化。飛檢組內分政策、醫療、財務、信息等工作小組，各小組間既各有分工又密切協作，實現區塊化、規模化、集中化檢查，工作效率更高。

自2019年國家醫保局建立飛檢工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛檢工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。總體看，國家和省級飛檢已累計追回醫保相關資金80多億元，産生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行爲、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成爲守護醫保基金安全的“利劍”。

Q：以往飛檢中發現的主要問題有哪些？

A：從近年來飛檢的情況來看，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金主要有幾種情形：

一是重複收費、超標准收費、分解項目收費，約占所有違法違規使用醫保基金問題的36%；二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約占17%；三是違反診療規範過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約占14%；四是將不屬于醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約占14%。

此外，還存在分解住院、挂床住院，未按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄資料等問題；少數定點醫藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。

來源丨國家醫保局官網、光明網

編輯丨馮熙雯

審核丨盧璐